La diagnostica differenziale svolge un ruolo importante nella chiarificazione del dolore nell’epigastrio. La corretta interpretazione del sintomo principale, del modello di dolore e della localizzazione può essere decisiva per una terapia di successo. Le cause possibili sono molteplici e vanno dalle malattie del fegato, della cistifellea o del pancreas all’ulcera ventricolare o duodenale. Spesso, però, nei disturbi addominali cronici non si rilevano reperti patologici d’organo, in quanto si tratta di disturbi funzionali gastrointestinali.
Oltre il 50% dei dolori addominali cronici ricorrenti non sono causati da una patologia dell’organo, spiega il PD Dr. med. Heiko Frühauf, Zentrum für Gastroenterologie und Hepatalogie AG, Zurigo [1]. Oltre al decorso temporale del modello di dolore e alla localizzazione, è decisivo per la classificazione diagnostica differenziale con quale sintomo principale è associato il dolore addominale superiore, ha detto il relatore. Il dolore epigastrico cronico ricorrente può essere accompagnato da sintomi di reflusso o diarrea. Mentre la prima indica una malattia da reflusso o un disturbo gastrointestinale funzionale, la diarrea è più probabile che indichi la sindrome dell’intestino irritabile o la malattia infiammatoria intestinale. Anche la richiesta del modello di dolore è una parte importante dell’anamnesi. (Panoramica 1, Fig. 1). Il dolore addominale acuto è tipicamente un dolore acuto, spesso accompagnato da vomito, a volte anche da costipazione. In caso di disturbi addominali sul lato destro, si devono considerare innanzitutto le malattie del fegato, della bile o del pancreas. Un sintomo importante è la comparsa di tensione difensiva (peritonite), a volte si aggiungono sintomi di shock e sepsi, che di solito si vedono in un pronto soccorso per acuti.
Bruciore di stomaco – gastroscopia se si sospettano i sintomi del reflusso.
Nei pazienti che lamentano bruciore di stomaco e una sensazione di pressione dietro lo sterno, il dolore è tipicamente localizzato nell’epigastrio. I sintomi del reflusso possono portare all’esofagite e di solito si manifestano a intermittenza dopo pasti abbondanti e anche di notte. È importante distinguere dai sintomi dell’ulcera, dalle malattie funzionali, dagli spasmi esofagei, ma anche dai sintomi cardiaci come la malattia coronarica. La gastroscopia con campionamento istologico è all’avanguardia nella diagnostica, mentre la diagnostica funzionale che utilizza la ph-manometria per rilevare il reflusso acido patologico nell’esofago è considerata il gold standard.
La terapia consiste nella somministrazione di bloccanti della pompa protonica (PPI); se si sospetta uno svuotamento gastrico ritardato , si utilizzano anche i procinetici, se necessario.
Sensazione di pienezza – distinguere la dispepsia funzionale dalla sindrome dell’intestino irritabile
Secondo la classificazione ROM IV, la dispepsia funzionale è caratterizzata da disagio addominale, sazietà precoce o sensazione di pienezza e dolore epigastrico, ad esempio sotto forma di sensazione di dolore bruciante nella parte superiore dell’addome o dietro lo sterno. Un criterio importante è che i sintomi non possono essere spiegati da una causa organica e persistono da almeno 6 mesi [2,3]. Nella dispepsia funzionale, si distingue tra i due sottotipi “sindrome da stress postprandiale” (dispepsia di tipo motorio) e “sindrome da dolore epigastrico” (sindrome con dolore epigastrico, in precedenza anche: dispepsia di tipo da reflusso, panoramica 2) .
I sintomi dispeptici possono anche essere causati da un’intolleranza al lattosio o da un’infezione batterica. Si tratta di un dolore tipicamente mutevole, dipendente dal cibo. Un breath test al lattosio H2 può dare indicazioni diagnostiche informative. “Una parte importante della diagnosi è la gastroscopia con l’analisi del succo duodenale e, in particolare, la questione della sovracrescita batterica”, aggiunge il dottor Frühauf. Il trattamento dipende dalla causa scatenante; nel caso di un aumento significativo della conta batterica nell’intestino tenue, può essere necessaria una terapia antibiotica o una dieta priva di lattosio. Sebbene la somministrazione di lattasi (Lacdigest®) [4] non sia una terapia standard per l’intolleranza al lattosio, è un’opzione soprattutto se non è possibile seguire la dieta.
Disturbi postprandiali – possibile ulcera ventricolare o duodenale
Se i sintomi del dolore si manifestano in modo postprandiale dipendente dal cibo, questo indica che potrebbe trattarsi più di un’ulcera ventricolare; se il dolore si presenta in uno stato di vuoto, per esempio di notte, e migliora dopo l’assunzione di cibo, questo è più un’indicazione della presenza di un’ulcera duodenale. Tipico è un dolore piuttosto forte all’inizio, che aumenta nel corso. Il consumo di alcol è un classico fattore scatenante; nelle ulcere duodenali, anche l’Helicobacter pylori è una possibile causa batterica. Le diagnosi differenziali includono problemi coronarici o cardiaci, ma anche dolore radicolare o muscoloscheletrico. “La diagnosi viene fatta con la gastroscopia e l’esame istologico; il trattamento consiste anche nella somministrazione di bloccanti della pompa protonica (PPI) e, se necessario, nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori, se rilevato”, riassume il Dr. Frühauf. Le ulcere e le malattie da reflusso rappresentano circa un terzo di tutte le cause di disturbi dispeptici e in circa il 60% dei casi si tratta di disturbi funzionali gastrointestinali. Nel colloquio con il paziente si deve ricordare che spesso non è possibile rilevare alcun reperto patologico d’organo.
Nausea e vomito – colica biliare?
Nella colica biliare, i sintomi sono tipicamente localizzati nell’area destra dell’addome superiore, eventualmente con irradiazione nella zona delle spalle o della schiena. “Se durante l’esame e l’anamnesi si nota una localizzazione del dolore di questo tipo, bisogna pensare ai calcoli biliari”, spiega il relatore. Esistono anche forme rare, ad esempio quando un calcolo biliare rimane intrappolato nell’infundibolo della cistifellea e comprime il dotto biliare. I sintomi del dolore sono tipicamente coliche. Il dolore inizia postprandiale, dura circa 1-4 ore, poi si attenua e ritorna in seguito.
Il pilastro della diagnosi della malattia da calcoli biliari è l’ecografia addominale e, se necessario, l’endosonografia e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP). Per quanto riguarda la terapia, il dottor Frühauf raccomanda inizialmente sostanze antispasmodiche (ad esempio Buscopan®) o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come Novalgin® [4] per alleviare il dolore. Per alleviare in modo permanente i sintomi, i calcoli nel dotto biliare devono essere rimossi per via endoscopica. In caso di coliche dovute a calcoli nella cistifellea, l’intera cistifellea, compresi i calcoli al suo interno, viene rimossa (colecistectomia). Si tratta di uno degli interventi più frequenti nella chirurgia viscerale.
Febbre – colecistite o pancreatite?
Se il dolore addominale superiore è accompagnato da febbre come sintomo principale, si deve prendere in considerazione la colangite o addirittura la colecistite. “Il dolore in genere aumenta lentamente ma costantemente come un dolore infiammatorio, inizia ancora in modo acuto, ma non così acuto o grave come nel caso di una perforazione”, spiega il dottor Frühauf. (Fig. 1). L’esame ecografico svolge un ruolo importante nei metodi diagnostici; se necessario, possono essere utilizzati anche altri metodi di imaging. (Box). Inoltre, un segno positivo di Murphy è considerato indicativo. È importante distinguere tra altre malattie infiammatorie come la pleurite o la polmonite. “Se avete diagnosticato ecograficamente questa tipica parete a tre strati, l’ispessimento della parete e il dolore da pressione, dovete anche iniziare immediatamente la terapia: Iniziare la colecistectomia nella fase acuta”, spiega il gastroenterologo. È stato scientificamente provato che non bisogna aspettare che l’infiammazione migliori. “Questo significa che è necessaria una gestione interdisciplinare in una fase iniziale per i medici di base e gli internisti”, sottolinea il dottor Frühauf. Una diagnosi differenziale importante è la pancreatite acuta (panoramica 3).
Fonte: FomF Medicina Generale e Interna
Letteratura:
- Frühauf H: Addome superiore: pressione e dolore. PD Dr. med. Heiko Frühauf, FomF Medicina Generale e Interna, Zurigo, 05.12.2020.
- Stanghellini V, et al: Disturbi gastroduodenali. Gastroenterologia 2016; 150: 1380-1392.
- Talley NJ, et al: Dispepsia funzionale. Curr Opin Gastroenterol 2016; 32: 467-473.
- Compendio svizzero dei farmaci, https://compendium.ch/ (ultimo accesso 01.03.2021)
PRATICA DEL MEDICO
