Chiarisca passo dopo passo il sospetto di ipertensione secondaria.

L’ipertensione è il fattore di rischio più comunemente trattabile per l’infarto, l’ictus o il danno renale. Se si sospetta che un paziente abbia un’ipertensione secondaria – ossia una forma di ipertensione in cui esiste un motivo specifico e potenzialmente reversibile per cui la pressione arteriosa è elevata – si raccomanda un ulteriore approfondimento diagnostico. Una causa comune di ipertensione secondaria è la presenza di una sindrome da apnea notturna. La causa endocrinologica più comune è l’iperaldosteronismo primario (noto anche come sindrome di Conn).

[1,2]L’ipertensione viene definita resistente al trattamento se la pressione sanguigna target non viene raggiunta nonostante l’uso di tre farmaci antipertensivi alle dosi massime tollerate (preferibilmente un bloccante RAS, un bloccante dei canali del calcio, un diuretico di tipo tiazidico). Si può ritenere che circa 1 paziente iperteso su 10 abbia una forma secondaria di ipertensione [3]. A seconda dell’origine o di ciò che viene sussunto, la prevalenza può arrivare al 20%. La Figura 1 mostra una panoramica, correlata all’età, delle malattie di base che possono portare all’ipertensione secondaria. <Oltre ai casi di ipertensione resistente al trattamento per definizione o di rapido deterioramento di una pressione arteriosa precedentemente stabile, si raccomanda che tutti i pazienti con una prima manifestazione di ipertensione all’età di 40 anni siano indagati per possibili malattie di base. Il PD Dr Thilo Burkard e il PD Dr Matthias Betz dell’Ospedale Universitario di Basilea hanno presentato due esempi di casi tratti dalla loro pratica clinica quotidiana [3].

Caso 1: OSAS

Il primo caso di studio riguardava un paziente di 62 anni che, nonostante una tripla combinazione antipertensiva fissa** (amlodipina 5 mg, valsartan 80 mg, idroclorotiazide 12,5 mg) e una doppia^& combinazione di bisoprololo fumarato (5 mg) e idroclorotiazide (12,5 mg), mostrava ripetutamente una pressione sanguigna di 150/90 mm Hg durante le misurazioni domiciliari per un periodo prolungato [3]. Il paziente obeso aveva un IMC di 42,5 kg/m² e un diabete di tipo 2. La misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore ha rivelato l’assenza di cali notturni, che sono un’indicazione di una possibile apnea notturna. Per quanto riguarda le ulteriori procedure diagnostiche, è stato detto che il questionario “Epworth Sleepiness Scale” viene spesso utilizzato quando si sospetta un’apnea del sonno sintomatica, ma che non è molto significativo nei pazienti con ipertensione refrattaria [3]. Un metodo di screening più adatto in questo contesto è la pulsossimetria notturna. In parole povere, un pulsossimetro misura la quantità di ossigeno nel sangue. La saturazione dell’ossigeno e i respiri vengono misurati tramite un sensore posizionato davanti al naso. Se si registrano più di 10 pause nella respirazione di durata superiore a 10 secondi all’ora, è indicato un esame in un laboratorio del sonno [4]. La polisonnografia è il ‘gold standard’ per confermare o escludere l’OSAS [5]. L’esame del laboratorio del sonno può essere utilizzato per determinare il numero di pause respiratorie per ora e per notte in relazione al sonno totale. Se ci sono più di 10 pause respiratorie all’ora, è necessario iniziare un trattamento [4]. Nel caso in questione, l’esame di laboratorio del sonno ha portato alla diagnosi di apnea notturna complessa grave con una componente ostruttiva o centrale dipendente dalla posizione.

** 1-0-1
^& 1-0-0

La terapia CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) è stata prescritta come misura terapeutica; la paziente è stata anche indirizzata alla consulenza sull’obesità con l’obiettivo di perdere peso e le è stato consigliato di non assumere sonniferi [3]. Un dispositivo CPAP è composto da un dispositivo di base e da una maschera con un tubo di collegamento per l’alimentazione dell’aria. L’esperienza ha dimostrato che la terapia CPAP di solito funziona relativamente bene se il dispositivo viene indossato per almeno 6 ore durante la notte [3]. Questo è stato anche il caso di questo paziente. Inoltre, ha ottenuto una riduzione del peso da 126 kg a 96 kg e il suo IMC è diminuito da 42,5 kg/m² a 32 kg/m². Nel corso del trattamento, i valori di misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore sono migliorati in modo significativo e si è osservato un profilo pressorio ampiamente normale con un calo notturno.

Ipertensione e OSAS: base di evidenza
Esiste un’ampia base di evidenza sui legami tra l’apnea ostruttiva del sonno (OSAS) e l’ipertensione arteriosa, in particolare l’ipertensione resistente [6]. >Nel “Wisconsin Sleep Cohort Study”, i partecipanti con OSAS grave (indice di apnea-ipopnea 15/h) avevano un rischio aumentato di 3,2 volte di sviluppare ipertensione [7]. Gli effetti della terapia con CPAP sulla pressione arteriosa sono stati esaminati in una meta-analisi di 32 studi randomizzati in cui la “terapia attiva dell’ipertensione” (CPAP, stecche di protrusione, antipertensivi) è stata confrontata con un “gruppo passivo” (sham-CPAP, antipertensivi, perdita di peso). I risultati hanno mostrato che la terapia CPAP ha ridotto in modo significativo la pressione sanguigna sistolica e diastolica [8]. Il fatto che un’ulteriore riduzione del peso sia utile per l’apnea del sonno è dimostrato da una pubblicazione di Chirinos et al. [9].

Caso 2: Sindrome di Conn

In una paziente donna di 46 anni (BMI 23,9 kg/m²) con osteoporosi nota a seguito di iperparatiroidismo primario, è stata misurata una pressione sanguigna di 160/100 mm Hg nello studio medico [3]. Recentemente, valori altrettanto elevati si sono verificati più volte durante le misurazioni a domicilio. Secondo la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore, la paziente aveva un’ipertensione di grado II, senza cali notturni. È stata rilevata anche l’ipokaliemia. Il sospetto diagnostico era di iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn).

Sindrome di Conn: spesso trascurata
Nella sindrome di Conn, l’aldosterone sfugge al controllo di altri ormoni. Si verifica una sovrapproduzione e la pressione sanguigna sale. Allo stesso tempo, il corpo perde potassio e il sangue diventa alcalino. L’alcalosi è un disturbo dell’equilibrio acido-base in cui il valore del pH del sangue sale a oltre 7,45. Questo è noto come alcalosi. Insieme alla carenza di potassio e alla pressione alta, fa parte della classica triade della sindrome di Conn. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, solo la pressione sanguigna è elevata. La sindrome di Conn viene quindi spesso trascurata per molto tempo. In media, passano circa dieci anni dalla prima manifestazione di pressione alta alla diagnosi confermata della sindrome di Conn.

a [10]

Se i pazienti presentano valori di pressione arteriosa >150/100 Hg in tre misurazioni indipendenti in giorni diversi della settimana e una risposta inadeguata a tre farmaci antipertensivi (compresi i diuretici), si raccomanda di verificare la presenza di un iperaldosteronismo primario [3]. Il primo passo consiste nel determinare il rapporto aldosterone/renina. Nell’iperaldosteronismo primario, l’aldosterone è alto mentre la renina è molto bassa. È meglio misurarlo al mattino, almeno 2 ore dopo essersi alzati (campione di sangue prelevato dopo essere stati seduti per 5-15 minuti). Lo spironolattone e l’eplenerone devono essere sospesi per quattro settimane prima di determinare il rapporto aldosterone-renina. Anche gli altri farmaci che interferiscono devono essere sospesi, se ciò è possibile senza grandi rischi per il paziente. Dopo questo “case finding”, è necessario un test di conferma, tranne nei pazienti con ipokaliemia spontanea, renina soppressa e aldosterone >550 pmol/l. Il test di conferma consiste in un test di carico salino per via endovenosa (i.v.):

Infusione di 1 litro di NaCl 0,9% per 4 ore.
L’aldosterone, la renina, il cortisolo e il potassio vengono determinati prima e dopo l’infusione.
Aldosterone <140 pmol/l: l’iperaldosteronismo primario è molto improbabile.
Aldosterone >280 pmol/l: l’iperaldosteronismo primario è molto probabile.

La terza fase diagnostica prevede la diagnostica di localizzazione.

Nel caso in questione, la secrezione autonoma di aldosterone è stata confermata nel test di carico di NaCl [3]. La diagnostica di localizzazione con il catetere NNV ha rivelato una secrezione unilaterale. È stata eseguita una surrenalectomia unilaterale. I valori pressori del paziente si sono normalizzati nel corso dell’intervento.

Congresso: medArt Basel

Letteratura:

“Ipertensione”, linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria, versione breve, versione 1.0 Registro AWMF n. nvl-009, https://register.awmf.org,(ultimo accesso 27/08/2024)
Bakris GL: Ipertensione, www.msdmanuals.com/de/profi/herz-kreislauf-krankheiten/hypertonie/hypertonie,(ultimo accesso 27/08/2024).
“Ipertensione grave”, Incontro con gli esperti, MTE 103, PD Dr. Thilo Burkard, PD Dr. Matthias Betz, medArt, Basilea, 17-21 giugno 24.
“Sindrome da apnea del sonno”, Fondazione tedesca per il cervello, https://hirnstiftung.org,(ultimo accesso 27/08/2024).
Società Svizzera di Respirazione: Diagnosi e cura dei pazienti con sindrome di apnea ostruttiva del sonno, www.pneumo.ch, (ultimo accesso 27.08.2024)
Linea guida S3, Disturbi del sonno non ristorativi, capitolo “Disturbi respiratori legati al sonno”, Società tedesca per la ricerca sul sonno e la medicina del sonno (DGSM), https://register.awmf.org,(ultimo accesso 27 agosto 2024).
Peppard PE, et al: Studio prospettico sull’associazione tra respirazione disturbata dal sonno e ipertensione. NEJM 2000; 342: 1378-1384.
Fava C, et al: Effetto della CPAP sulla pressione sanguigna nei pazienti con OSA/Ipopnea – una revisione sistematica e una metanalisi. Chest 2014; 145(4): 762-771.
Chirinos JA, et al: CPAP, perdita di peso o entrambi per l’apnea ostruttiva del sonno. N Engl J Med 2014; 370(24): 2265-2275.
“Sindrome di Conn: l’ipertensione arteriosa curabile viene spesso riconosciuta solo in ritardo”, Società tedesca di endocrinologia (DGE), 29/09/2021.
Mancia G, et al: Linee guida ESH 2023 per la gestione dell’ipertensione arteriosa La Task Force per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Società Europea dell’Ipertensione: Approvate dalla Società Internazionale dell’Ipertensione (ISH) e dall’Associazione Renale Europea (ERA). J Hypertens 2023; 41(12): 1874-2071.