Se si desidera liberarsi dalle cicatrici nella zona visibile del collo, si può proporre la chirurgia endoscopica della ghiandola tiroidea. Dopo l’approccio di lifting all’attaccatura dei capelli (EndoCATS) sviluppato nel 2008, nel 2016 è seguita la prima pubblicazione su un trasferimento quasi senza cicatrici dell’incisione nella mucosa orale (TOETVA). L’ultimo sviluppo è una combinazione di queste due procedure, che consente di ottenere un risultato chirurgico ottimizzato senza cicatrici – una svolta nel campo della chirurgia tiroidea senza cicatrici visibili.
Gli interventi alla tiroide sono tra le procedure più comuni nella chirurgia viscerale, con una media di 48 interventi nell’UE e 39 per 100.000 abitanti in Svizzera. Lo svizzero Theodor Emil Kocher (1841-1917) ha fondato la moderna “chirurgia fisiologica” ed è stato il primo chirurgo al mondo a ricevere il Premio Nobel per la Medicina nel 1909 per la sua ricerca sperimentale sulla fisiologia della tiroide e la chirurgia della tiroide. L’attuale taglio tra la laringe e lo jugulo, che si chiama taglio del colletto di Kocher in suo onore, risale a Kocher. Kocher ha anche risolto il problema dell’elevata mortalità perioperatoria nella chirurgia tiroidea. Oggi, la chirurgia tiroidea è uno degli interventi più sicuri, con una bassa mortalità e morbilità perioperatoria. I tassi di complicanze sono relativamente bassi, pari allo 0,8% per la paresi ricorrente permanente, allo 0-3% per l’ipofunzione paratiroidea permanente e all’1,7% per l’emorragia post-operatoria che richiede una revisione, anche se ci si può aspettare ulteriori miglioramenti in questo caso con l’uso della tecnologia moderna.
L’obiettivo del trattamento è la libertà dalle cicatrici
Il passo successivo nell’evoluzione della chirurgia tiroidea con rischi molto bassi è l’integrità estetica – l’assenza di cicatrici nel décolleté [1]. Utilizzando la moderna videoendoscopia, Paolo Miccoli – uno dei tre pionieri [2] della chirurgia tiroidea videoendoscopica – era già riuscito a ridurre le dimensioni dell’incisione del colletto di Kocher nel 1998. In presenza di cicatrici antiestetiche nel 4,5-16% [3], soprattutto nelle donne giovani e con condizioni per lo più benigne, lo sviluppo era probabilmente in ritardo. Il cosiddetto metodo MIVAT era ed è tuttora ampiamente utilizzato. È facile da imparare e poco costoso. Tuttavia, la riduzione delle dimensioni della cicatrice presenta anche degli svantaggi. Il necessario stiramento della pelle provoca molto più frequentemente cicatrici rigonfie [4]. Inoltre, la cicatrice è più piccola ma ancora esposta (Fig. 1). La soluzione di spostare l’incisione in aree della pelle meno esposte non si è fatta attendere. Si tratta della nascita di un intervento chirurgico alla tiroide senza cicatrici visibili. Il primo approccio attraverso l’ascella, effettuato da Ikeda nel 2003, è ora controverso. Più interessante è l’approccio di lifting nell’attaccatura dei capelli (EndoCATS) di Schardey e Schopf del 2008. (Fig. 2). Un approccio particolarmente promettente oggi è il trasferimento virtualmente senza cicatrici dell’incisione nella mucosa orale (TOETVA), che è stato pubblicato per la prima volta da Anuwong nel 2016 ed è ora offerto in oltre 50 centri. (Fig.3).
Ottimizzazione attraverso una metodologia combinata
Nella tecnica transorale (TOETVA), ancora molto nuova, vengono inseriti tre trocars nell’area del lato interno del labbro inferiore, nel cosiddetto vestibulum oris. L’operazione può quindi essere eseguita completamente per via endoscopica e, in definitiva, in modo minimamente invasivo. Tuttavia, esiste un limite di 30 ml di volume del lembo nella tiroide molle. Anche i noduli più grandi o un organo molto solido riducono drasticamente il volume che può essere rimosso. Il motivo è che è difficile recuperare la ghiandola attraverso la cruna dell’ago sulla punta del mento. Mentre nella regione asiatica una fisionomia diversa limita ovviamente meno il salvataggio, è soprattutto il mento prominente dei caucasici con una ghiandola tiroidea simultaneamente più grande che è responsabile della sproporzione alle nostre latitudini. Il team di Karakas, Klein e Schopf è riuscito a risolvere questo problema nel gennaio 2018, discutendo un caso reale. Una giovane paziente con un lobo tiroideo di 65 ml desiderava un intervento chirurgico senza una cicatrice visibile, a causa della sua occupazione. Sono stati discussi con il paziente tutti i metodi attuali per la chirurgia della tiroide senza una cicatrice visibile.
La cosiddetta operazione ABBA, sull’ascella e sul seno, è stata rifiutata dalla paziente per principio. In questo caso, sia il salvataggio che l’intervento chirurgico sulla ghiandola tiroidea stessa sarebbero possibili fino a circa 100 ml. Tuttavia, il metodo è stato recentemente screditato dall’uso di robot negli Stati Uniti con risultati disastrosi. Inoltre, le pazienti rifuggono dal necessario accesso ausiliario attraverso il seno. La chirurgia endoscopica attraverso l’attaccatura retroauricolare (approccio facelift, EndoCATS), invece, consente di salvare anche ghiandole tiroidee particolarmente grandi, con un’eccellente visione delle strutture a rischio durante l’intervento. Purtroppo, però, lo spazio durante l’operazione è troppo piccolo per poter sezionare questi lobi tiroidei in modo non complicato. Il limite è quindi di 45 ml per lobo tiroideo. L’operazione transorale TOETVA, invece, consente di operare anche ghiandole tiroidee di grandi dimensioni, non richiede l’accesso attraverso il torace e gli strumenti si trovano ad una buona angolazione l’uno rispetto all’altro, il che facilita notevolmente il lavoro del chirurgo. (Fig. 4). Lo svantaggio è che solo i lobi tiroidei molto piccoli possono essere recuperati attraverso la cruna dell’ago sul mento. L’idea innovativa per risolvere il problema del paziente era ovvia: combinare la procedura ideale per la resezione (TOETVA) con la procedura migliore per salvare anche i campioni più grandi (EndoCATS). Il lobo tiroideo poteva quindi essere resecato per via transorale e recuperato per via retroauricolare. La combinazione delle due procedure ha fatto la differenza e rappresenta quindi una svolta nella chirurgia tiroidea senza cicatrici visibili (Fig. 5).
Approccio promettente
In linea di principio, la chirurgia endoscopica della tiroide viene offerta se si desidera liberarsi dalle cicatrici nella zona visibile del collo. Inoltre, ci sono sempre più segnalazioni su altri possibili vantaggi della chirurgia endoscopica. Oltre alla maggiore soddisfazione del paziente, i pazienti operati per via endoscopica lamentano un disagio significativamente minore subito dopo l’intervento [5]. In particolare, i pazienti che hanno subito un intervento endoscopico hanno meno problemi di deglutizione nel primo anno. Il motivo potrebbe essere la mancanza di adesione dell’unità laringotracheale al platisma, che non deve essere tagliato durante la chirurgia endoscopica. Il fatto che la resezione completa abbia più successo nell’asportazione dei carcinomi differenziati della tiroide rispetto alla chirurgia classica è stato dimostrato solo di recente sulla base del livello di tireoglobulina post-operatorio. Tuttavia, il risultato dello studio deve essere certamente corroborato da ulteriori studi in altri centri. Tuttavia, i risultati a lungo termine per i tumori maligni della tiroide sono ancora carenti.
Nel frattempo, è stato istituito un gruppo di lavoro internazionale e i risultati dell’operazione sono stati raccolti a livello centrale. L’attuale dimensione massima del lembo di 105 ml per l’accesso TOVARA non è probabilmente il limite del metodo e sembra che almeno un terzo di tutti i pazienti tiroidei sia candidato a tale procedura endoscopica. La combinazione di chirurgia transorale e incisione di salvataggio sembra particolarmente promettente. Tuttavia, solo il tempo ci dirà se prevarrà la combinazione con un’incisione all’attaccatura dei capelli o il salvataggio ascellare. Gli interventi alla tiroide senza cicatrici visibili sono oggi abbastanza sicuri e sono comuni in tutto il mondo. Sebbene non facciano ancora parte del repertorio standard di tutti i centri tiroidei, nelle mani di chirurghi specializzati sono sicuramente un’ottima alternativa all’incisione convenzionale del colletto di Kocher per molti pazienti.
Letteratura:
- Arora A, et al: La percezione della cosmesi della cicatrice dopo la chirurgia della tiroide e della paratiroide: uno studio prospettico di coorte. International Journal of Surgery 2016; 25: 38-43.
- Miccoli P, et al: Chirurgia mininvasiva per i piccoli noduli tiroidei : rapporto preliminare. J Endocrinol Invest 1999; 22(11): 849-851.
- Baker R, Urso-Baiarda F, Linge C, Grobbelaar A: Cicatrici cutanee: una revisione clinica. Dermatol Res Practice 2009: 1-7.
- Dordea M, Aspinall SR: Cosmesi a breve e a lungo termine delle cicatrici da tiroidectomia cervicale. Ann R Coll Surg Engl 2016; 98(1): 11-7. doi: 10.1308/rcsann.2016.0022. Recensione.
- Ikeda Y, et al: Vantaggi clinici nella tiroidectomia endoscopica con approccio ascellare. J Am Coll Surg 2003: 196(2): 189-195.
- Dionigi G, Chai YJ, Tufano RP, et al: Tiroidectomia endoscopica transorale attraverso un approccio vestibolare: perché e come? Endocrino. 2018 Feb;59(2): 275-279.
PRATICA GP 2019, 14(10): 36-37
