Il disturbo bipolare ha molti volti. Questi sono clinicamente rilevanti perché influenzano la risposta ai trattamenti farmacologici e psicosociali. Quando il disturbo bipolare è effettivamente presente, come si differenzia da altre malattie e dove esistono transizioni, non è sempre possibile rispondere subito. Nel DSM-5 si applicano in parte nuovi criteri, che hanno implicazioni per i medici curanti. Al Simposio sul Bipolarismo di quest’anno, intitolato “Forme di Bipolarismo – dalla Ciclotimia al Misto”, esperti rinomati hanno illustrato le loro scoperte sulle complesse interrelazioni in questo disturbo.
Le somiglianze e le differenze nella terapia dei disturbi unipolari e bipolari sono state al centro della presentazione del Prof. Michael Bauer, Direttore della Clinica e del Policlinico di Psichiatria e Psicoterapia dell’Ospedale Universitario Carl Gustav Carus di Dresda. Entrambi i disturbi presentano un elevato rischio di recidiva per tutta la vita e un rischio di suicidio 20 volte maggiore rispetto alla popolazione normale. Esiste un’elevata co-morbidità con le malattie cardiovascolari, l’ansia e i disturbi da dipendenza, nonché un’aspettativa di vita ridotta di circa dieci anni.
Un’adeguata profilassi delle ricadute è fondamentale
Esistono differenze nell’epidemiologia, il MDD è più comune del disturbo bipolare, nella distribuzione di genere, le donne hanno più probabilità di essere unipolari, mentre non ci sono differenze significative nel bipolare. L’ereditabilità è maggiore nel disturbo bipolare e le prime malattie si manifestano prima rispetto al MDD.
Per entrambe le malattie, nel trattamento farmacologico si distingue tra terapia acuta, terapia di mantenimento (nei primi sei mesi dopo la scomparsa di un episodio acuto) e terapia profilattica di fase (profilassi delle ricadute). Un’adeguata profilassi delle ricadute è importante per evitare le ricadute a lungo termine e per garantire che i pazienti possano condurre una vita il più possibile normale. Per la depressione unipolare, si utilizzano gli antidepressivi di prima linea che hanno funzionato nella fase acuta. Per i disturbi bipolari, si tratta in particolare di litio, quetiapina e, come trattamento aggiuntivo, antidepressivi e lamotrigina.
Ciclotimia, Bipolar-II e Bipolar-I ai tempi del DSM-5
Il Prof. Jules Angst, Professore Emerito di Psichiatria, Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo, ha spiegato nella sua presentazione che il disturbo da ciclotimia sembra essere di scarsa rilevanza pratica a causa della sua rarità. Dal DSM-IV al DSM-5, la percentuale di disturbi bipolari aumenta in modo significativo a scapito della depressione pura (MDD). Ciò è dovuto principalmente all’inclusione degli episodi ipomaniacali tra gli antidepressivi. Il nuovo gruppo di disturbo da ciclotimia prevede un maggior numero di giorni con sintomi ipomaniacali o depressivi nell’arco di due anni. Questa forma di cronicità si verifica raramente (1 su 48 pazienti bipolari minori puri), per cui non si possono trarre conclusioni dai dati dello studio epidemiologico prospettico di Zurigo dall’età di 20-50 anni.
Le manie sono definite in modo troppo ristretto
Il Prof. Angst ha inoltre spiegato che le manie sono definite in modo troppo restrittivo nel DSM-5. Questo perché di recente tutti devono mostrare un aumento dell’attività/energia come sintomo dominante. Questo fa sì che alcuni malati di Bipolare-I del DSM-IV vengano diagnosticati come depressione pura, il che sembra scientificamente ingiustificato. Inoltre, secondo il DSM-5, i soggetti che presentano un quadro sintomatologico maniacale completo oltre alla MDD o che sono in trattamento per sindromi ipomaniacali o che lamentano conseguenze sociali sono definiti come affetti da disturbo bipolare II. La diagnosi DSM-5 porta ad una prevalenza del 24,2% di MDD, dell’1,2% di BP-I e dello 0,6% di BP-II nello studio di Zurigo. La bipolarità è chiaramente sottovalutata. La diagnosi modificata proposta dal Prof. Angst risulta nel 18,2% di MDD, nel 2,7% di BP-I e nel 6,5% di BP-II.
Un terzo dei disturbi affettivi gravi sono bipolari.
I due gruppi bipolari modificati sono molto più fortemente associati a sindromi somatiche e psichiatriche rispetto alla MDD. La BP-I è caratterizzata da associazioni significative con l’obesità, la bulimia/abbuffate, l’ipertensione, i disturbi cardio-vascolari, l’emicrania/cefalea da tensione, la fobia specifica e il disturbo ossessivo-compulsivo rispetto alla BP-II. Nei disturbi BP-II, si riscontrano associazioni significativamente più elevate con l’ipertensione, il mal di schiena, il fumo, l’abuso di alcol e i tentativi di suicidio rispetto al BP-I. La conclusione del Prof. Angst è: dai 20 ai 50 anni, circa un terzo dei disturbi affettivi gravi può essere diagnosticato come bipolare e di conseguenza trattato in modo profilattico, principalmente con il litio, a lungo termine. Questo potrebbe ridurre la mortalità cardiaca e il rischio di suicidio e di demenza.
Disturbo schizoaffettivo: una forma di bipolarismo?
La tipologia del disturbo schizoaffettivo secondo l’ICD-10 distingue tra disturbo schizoaffettivo, attualmente maniacale, disturbo schizoaffettivo, attualmente depressivo e disturbo schizoaffettivo misto. Si tratta di una tipologia basata su risultati trasversali senza tenere conto del decorso a lungo termine, ha detto Martin Preisig, capo del dipartimento di ricerca per l’epidemiologia psichiatrica e la psicopatologia presso l’Ospedale Psichiatrico Universitario di Losanna nella sua presentazione.
Il relatore ha spiegato la diagnosi di disturbo schizoaffettivo e ha commentato i criteri come segue: Il criterio A è un periodo ininterrotto di malattia durante il quale un episodio di umore maggiore coesiste con sintomi che soddisfano il criterio A per la schizofrenia. Ma la condizione di simultaneità è contestata. La presenza di episodi affettivi e di sintomi psicotici a livello longitudinale dovrebbe essere sufficiente. Anche il requisito della presenza di sintomi psicotici per soddisfare il criterio della schizofrenia è controverso. La presenza di sintomi psicotici dovrebbe essere sufficiente. Secondo il criterio B, i fenomeni deliranti o le allucinazioni sono stati presenti per almeno due settimane nel corso della malattia, in assenza contemporanea di sintomi affettivi pronunciati. Il criterio modificato, secondo il Prof. Preisig, ha tenuto conto delle critiche di coloro che chiedevano una definizione longitudinale. Il criterio C della diagnosi di disturbo schizoaffettivo è: i sintomi che soddisfano i criteri di un episodio affettivo persistono per più della metà della durata totale dei periodi floridi e residui della malattia. In questo caso, il relatore ha osservato che il criterio modificato ha contribuito a chiarire la componente affettiva richiesta del disturbo, ma ha innalzato la soglia per una diagnosi di disturbo schizoaffettivo. (Numerosi disturbi schizoaffettivi secondo il DSM-IV sono riclassificati come schizofrenie).
Caratteristiche, diagnosi e trattamento dei pazienti schizoaffettivi
Per quanto riguarda le caratteristiche dei pazienti schizoaffettivi rispetto ai pazienti schizofrenici e bipolari, una meta-analisi ha rilevato che la maggior parte delle caratteristiche demografiche, cliniche e psico-metriche dei pazienti schizoaffettivi erano intermedie tra quelle degli schizofrenici e dei bipolari. Tuttavia, in sette delle nove caratteristiche demografiche e cliniche e in cinque delle otto misure psicometriche, gli schizoaffettivi erano più vicini agli schizofrenici che ai bipolari. Per il trattamento a lungo termine, le prove scientifiche dell’effetto profilattico delle varie sostanze testate sono limitate. Tuttavia, i dati incoraggiano il trattamento dei pazienti schizoaffettivi prevalentemente affettivi con litio e carbamazepina e il trattamento dei pazienti schizoaffettivi prevalentemente schizofrenici con clozapina.
Quando si effettua una diagnosi per quanto riguarda il trattamento, sembra utile differenziare il disturbo bipolare da quello unipolare in base al decorso a lungo termine. La soglia elevata per la diagnosi di disturbo schizoaffettivo in termini di proporzione di sintomi affettivi sembra particolarmente problematica per il disturbo schizoaffettivo bipolare. Il Prof. Preisig ha commentato il trattamento come segue: Nel disturbo bipolare schizoaffettivo, i neurolettici atipici vengono utilizzati con o senza stabilizzatori dell’umore. Nel disturbo schizoaffettivo unipolare, si tratta di neurolettici atipici per il trattamento a lungo termine in combinazione con antidepressivi durante gli episodi depressivi.
Sicurezza farmacologica con lo stabilizzatore dell’umore
Il Prof. Waldemar Greil, Consiglio Scientifico del Sanatorio di Kilchberg, scienziato in visita presso la Clinica Psichiatrica dell’Università Ludwig-Maximilians di Monaco, ha presentato la sua relazione alla luce del fatto che la politerapia con più di tre diversi farmaci psicotropi è aumentata in modo significativo negli ultimi 20 anni. Lo dimostrano i dati del progetto AMSP (sicurezza dei farmaci in psichiatria). Gli stabilizzatori dell’umore – come litio, valproato, lamotrigina e quetiapina – sono raccomandati in tutte le linee guida come trattamento di scelta per il disturbo bipolare. Nella pratica terapeutica, anche gli antidepressivi e le benzodiazepine svolgono un ruolo importante, ma di solito non sono indicati. Un altro problema è l’uso frequente del valproato nelle donne in età fertile, che molte società mediche sconsigliano vivamente.
Reazioni avverse ai farmaci
Il progetto AMSP studia anche le reazioni avverse ai farmaci (ADR) dei medicinali prescritti. Con gli anticonvulsivi, le reazioni avverse più gravi sono quelle dermatologiche, seguite dall’iponatriemia e, meno frequentemente, da reazioni avverse ematologiche, aumento di peso e aumento degli enzimi epatici. Le reazioni cutanee pronunciate si verificano principalmente con lamotrigina e carbamazepina, la perdita di capelli quasi esclusivamente con il valproato, l’iponemia e i disturbi ematologici più frequentemente con la carbamazepina. Durante la terapia con anticonvulsivanti, è necessario effettuare adeguati controlli di laboratorio. Con il litio, oltre ai livelli di litio e ai valori renali e tiroidei, si deve determinare anche il calcio sierico per individuare l’iperparatiroidismo in fase iniziale. Il Prof. Greil raccomanda di non prescrivere farmaci “facili da interagire”, se possibile. Nella valutazione dei dati AMSP sono emerse interazioni critiche soprattutto per: Carbamezepina, Erba di San Giovanni, Midazolam, Moclobemide, Paroxetina, nonché Clozapina, Fluvoxamina, ma anche Litio (un farmaco di cui c’è urgente bisogno).
Pianificare le prescrizioni inverse
In considerazione della frequente polifarmacia – chiamata anche polifarmacoterapia – si dovrebbe esaminare insieme ai pazienti se la deprescrizione è un’opzione, ha detto il relatore. Tale prescrizione inversa prevede cinque fasi: 1. redigere un elenco completo di farmaci, Identificare i farmaci potenzialmente inadeguati. Determinare i farmaci e l’ordine prioritario di interruzione, 4. preparare e avviare un piano di svezzamento; e 5. controllo, supporto, documentazione. È importante considerare i possibili problemi di interruzione: Sintomi di astinenza, rimbalzo e ricaduta. Si consiglia vivamente uno svezzamento molto attento e graduale. In singoli casi, è stato descritto che il litio non era più sufficientemente efficace come profilassi dopo l’interruzione e la successiva ripresa. Tuttavia, questo non ha potuto essere confermato in una meta-analisi.
Fonte: 12° Conferenza annuale interdisciplinare della Società Svizzera per i Disturbi Bipolari SGBS, 5 novembre 2016, Zurigo.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(6): 54-56
