Gli antibiotici sono regolarmente utilizzati nel trattamento dei pazienti con BPCO con esacerbazioni acute (AECOPD) – troppo regolarmente, se si considerano le linee guida. Questi raccomandano il suo utilizzo solo in determinate condizioni. Un esperto della DGP ha spiegato quando questo è il caso e cos’altro bisogna considerare.
Nei pazienti con BPCO stabile, i batteri potenzialmente patogeni possono essere rilevati nell’espettorato fino al 25% dei casi, il che viene solitamente considerato una colonizzazione. In un’esacerbazione acuta, possiamo rilevare patogeni potenzialmente patogeni fino al 50% dei casi, se viene presentato l’espettorato, ma la rilevanza clinica è discutibile, proprio perché una parte rilevante rappresenta una colonizzazione cronica e non è affatto associata all’AE. “Il punto fondamentale è che riteniamo che l’AECOPD sia realmente associata a una genesi batterica o virale solo nel 25% dei casi”, ha spiegato il Dr. Holger Flick, Divisione Clinica di Pneumologia, Dipartimento Universitario di Medicina Interna, Università Medica di Graz (A), a titolo di introduzione.
Per quanto riguarda l’efficacia delle terapie antibiotiche nei pazienti ambulatoriali con esacerbazioni di BPCO, esistono 4-5 studi rilevanti che, secondo il pneumologo, hanno prodotto un risultato importante: “Con gli antibiotici abbiamo un fallimento del trattamento leggermente inferiore, ma la differenza è limitata”. Per l’amoxicillina/acido clavulanico si tratta del 22-26% rispetto al placebo 40%, la moxifloxacina è stata del 21% rispetto al placebo. placebo. Gli studi olandesi hanno anche mostrato un numero leggermente inferiore di fallimenti del trattamento dopo 10-21 giorni (doxiciclina 20-21% contro. placebo 31%, in uno studio non c’era alcuna differenza tra il gruppo antibiotico e quello placebo dopo 30 giorni. Nel complesso, tuttavia, non è stato osservato alcun beneficio per quanto riguarda la mortalità.
Più convincente nella clinica
Nel settore ospedaliero, l’intero quadro appare un po’ più convincente: In questo caso, si può persino osservare una chiara riduzione della mortalità in relazione alla terapia antibiotica. In questo contesto, il dottor Flick ha fatto riferimento ai dati di due meta-analisi che hanno mostrato una riduzione dell’uso di antibiotici nei pazienti ospedalizzati con AECOPD con un RR di 0,22 (95% CI 0,08-0,62) e una riduzione del fallimento del trattamento con un RR di 0,77 (95% CI 0,65-0,91). C’è stato anche un effetto sull’uso di antibiotici nei pazienti in terapia intensiva con AECOPD (riduzione della mortalità: OR 0,21; 95% CI 0,06-0,72; riduzione del fallimento del trattamento: RR 0,19; 95% CI 0,08-0,45).
Le domande che emergono in ultima analisi da tutti questi dati sono: ci sono alcuni pazienti che trarrebbero particolare beneficio dagli antibiotici in ambito ambulatoriale? Oppure – nonostante le prove più solide – ci sono pazienti ospedalizzati che possono essere trattati in modo sicuro e con successo senza terapia antibiotica?
Esiste un audit europeo su questo tema del 2015. La media delle prescrizioni di antibiotici per le esacerbazioni della BPCO in ospedale è quindi dell’86%, mentre la media delle prescrizioni di antibiotici guidate dalle linee guida in Europa è solo del 61%. In alcuni casi, la gestione nei singoli Paesi varia notevolmente: in Europa centrale, in media, si utilizzano meno antibiotici e il trattamento tende a seguire le linee guida, mentre in Paesi come la Spagna o il Regno Unito, le persone ovviamente non si attengono tanto alle linee guida.
In sostanza, conforme alla linea guida significa applicare i criteri GOLD, che a loro volta si basano sui criteri Anthonisen, basati sullo studio Winnipeg del 1987. I criteri di Anthonis consistono essenzialmente in un aumento di tre sintomi: aumento della dispnea, aumento del volume dell’espettorato e aumento della purulenza dell’espettorato o nuova purulenza dell’espettorato. A seconda della presenza di uno, due o tutti e tre questi criteri fondamentali, l’AECOPD viene classificata come tipo 1, 2 o 3 (Tab. 1) .
Il colore dell’espettorato è un fattore centrale
La purulenza dell’espettorato è in ogni caso un fattore delicato, perché sorge sempre la domanda: come si fa a determinarla? Negli studi (compreso quello di Winnipeg), il tutto è stato determinato con l’aiuto di una scala di colori. “Questo è molto importante, perché se non lo si fa sulla base della scala, si ha un significato molto più scarso”, ha avvertito il dottor Flick. Infatti, se si chiede ai pazienti come definiscono l’espettorato in termini di colore, le informazioni corrispondono alla scala cromatica solo nel 47% dei casi, ad esempio per quanto riguarda il giallo. Anche il medico lo stima correttamente solo nel 50% dei casi. La situazione è ancora peggiore nel caso dell’espettorato verde: qui, l’affermazione corretta da parte dei pazienti è del 10%, tra i medici solo del 9%. La scala cromatica ha una correlazione relativamente buona con i patogeni batterici accertati nell’espettorato, con una sensibilità del 90% e una specificità solo del 52%. Tuttavia, se non si segue la scala e si chiede solo al paziente la sua valutazione soggettiva, la sensibilità scende al 73% e la specificità è solo del 39%. “Alla fine, bisogna dire: se trattiamo i pazienti con espettorato giallo o verde – nella maggior parte dei casi probabilmente riferito così dai pazienti o valutato così dal medico senza confrontare la scala cromatica – allora stiamo praticamente trattando la metà di loro inutilmente con un antibiotico, perché in realtà non ci sono agenti patogeni”, è la conclusione poco positiva dell’esperto.
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Raccomandazioni della Svizzera La Svizzera ha un approccio che differisce un po’ dalla linea guida tedesca [3]: In questo Paese, si raccomanda di utilizzare sempre gli antibiotici in terapia intensiva. Per i pazienti restanti, si possono seguire i criteri di Anthonisen, ma anche il CRP (cut-off 50 mg/dl) o la PCT (cut-off 0,25 μg/l). |
Raccomandazioni attuali della DGP
Gli antinfettivi sono, ovviamente, solo una piccola parte della terapia della BPCO. Gli antibiotici devono essere usati solo quando c’è l’evidenza clinica di un’infezione batterica. La Società tedesca di pneumologia e medicina respiratoria (DGP) raccomanda principalmente di orientarsi sulla purulenza dell’espettorato. L’attuale linea guida S2k del 2018 afferma che il criterio dell’espettorato purulento è il miglior predittore di sputazioni culturalmente/batterialmente positive. L’indicazione attraverso l’espettorato purulento sembra quindi essere il predittore clinico più affidabile per la presenza di patogeni batterici. Solo nelle esacerbazioni molto gravi si raccomanda l’uso di antibiotici, indipendentemente dalla purulenza dell’espettorato o da altri biomarcatori (Fig. 1).
Si parla anche di PCT e CRP, ma le persone sono piuttosto caute al riguardo. In uno studio, i valori di cut-off predefiniti per la PCT sono stati in grado di ridurre il tasso di terapie antibiotiche senza svantaggi, ma i dati non hanno mostrato alcuna correlazione con i criteri di Anthonisen, per cui rimane poco chiaro cosa indichi effettivamente la PCT, ha detto il dottor Flick. Ci sono dati contraddittori riguardo alla CRP: Alcuni studi hanno rilevato che un valore compreso tra 19 e 40 mg/l è predittivo di patogeni batterici, ma in altri studi non è stato possibile definire un valore di cut-off.
L’antibiotico di scelta è l’amoxicillina/acido clavulanico (o amoxicillina mono), con i macrolidi o la doxiciclina da considerare come alternative per le esacerbazioni moderate. Nelle esacerbazioni gravi o molto gravi, i chinoloni (moxi-/levofloxacina) possono essere somministrati in alternativa. Tuttavia, il Dr. Flick ha fatto riferimento agli avvertimenti dell’EMA, tra gli altri, che i chinoloni dovrebbero essere utilizzati solo in eccezioni giustificate. Nel caso dei macrolidi e dell’amoxicillina (senza BLI), è importante prendere in considerazione le note debolezze di efficacia contro H. influenzae o Moraxella. La terapia dura 5-7 giorni.
Messaggi da portare a casa
- Nella malattia multifattoriale, gli antibiotici possono essere una componente della terapia, ma hanno un’influenza limitata sul decorso dell’AECOPD.
- L’AECOPD molto grave (ICU) deve sempre essere trattata con antibiotici.
- Per i pazienti ambulatoriali e i pazienti ricoverati, nel processo decisionale si devono considerare diversi fattori:
- Criteri classici (purulenza dell’espettorato — cartella colori> )
- Parametri chimici di laboratorio (CRP o PCT –> utile, sicuro e pratico)
- Fattori clinici in sintesi della situazione attuale e dell’anamnesi precedente
Fonte: Conferenza “BPCO – Terapia antibiotica, cosa è consigliabile: linee guida e sviluppi attuali, compresa la situazione della resistenza” nell’ambito della sessione “Antibiotici nella BPCO: a chi giova, a chi nuoce? 61° Congresso della Società tedesca di pneumologia e medicina respiratoria e.V., 5.06.2021.
Congresso: DGP 2021 digitale
Letteratura:
- Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al: Terapia antibiotica nelle esacerbazioni della malattia polmonare cronica. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.
- Vogelmeier C, Buhl R, Burghuber O, et al: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologia 2018; 72: 253-308.
- Buess M, Schilter D, Schneider T, et al: Trattamento delle esacerbazioni della BPCO in Svizzera: risultati e raccomandazioni dell’Audit europeo sulla BPCO. Respirazione 2017; 94 (4): 355-365; doi: 10.1159/000477911.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2021; 3(3): 18-20.
