Combinare misure di stile di vita con il trattamento farmacologico

L’obesità è in aumento in tutto il mondo ed è una delle maggiori sfide di salute pubblica del nostro tempo. Oltre alle modifiche della dieta e all’esercizio fisico, gli agonisti del GLP-1 sono un nuovo strumento nel repertorio della terapia personalizzata dell’obesità. I dati di un nuovo studio dimostrano che il controllo permanente del peso può essere raggiunto attraverso una terapia combinata multimodale.

Secondo le proiezioni, circa il 20% della popolazione mondiale sarà obesa entro il 2025, afferma la Dr.ssa Katharina Timper, responsabile del Gruppo di Ricerca sull’Obesità, medico senior e capo della Clinica dell’Obesità presso l’Ospedale Universitario di Basilea [1]. “L’obesità è una malattia multifattoriale”, afferma il dottor Timper. Si presume che sia coinvolta una complessa interazione di fattori genetici, epigenetici e acquisiti. Il problema ha una dimensione psicosociale molto complessa. Per esempio, le persone in sovrappeso si trovano spesso di fronte alla stigmatizzazione (“pigro”, “non istruito”, “indisciplinato”), che da un lato influisce negativamente sul benessere psicologico delle persone colpite e contribuisce a perpetuare un comportamento alimentare disordinato, e dall’altro può provocare una perdita di fiducia nelle strutture sanitarie. Tutto questo può portare a un circolo vizioso che si auto-rinforza, secondo un articolo sull’argomento pubblicato lo scorso anno su Lancet [2]. In questo contesto, il relatore sottolinea che è fondamentale un atteggiamento apprezzabile, empatico e non stigmatizzante nei confronti del paziente con obesità.

Riconoscere l’obesità come una malattia che richiede un trattamento.

Secondo l’OMS, l’obesità (box) è una malattia cronica causata da un aumento patologico del grasso corporeo. Il sovrappeso e l’obesità sono fattori di rischio significativi per una serie di malattie croniche e potenzialmente letali, come il diabete, le malattie cardiovascolari, le malattie epatiche e il cancro [3]. Inoltre, le persone obese appartengono al gruppo di quelle particolarmente a rischio di sviluppare una malattia covidica con un decorso grave, secondo la “Allianz Adipositas Schweiz” (Alleanza svizzera per l’obesità) – un’associazione di recente costituzione con l’obiettivo di riunire e coordinare le risorse nella lotta contro questa malattia diffusa [4]. Le analisi attuali mostrano che circa un adulto su tre in Svizzera è in sovrappeso e uno su dieci è obeso [5]. Si tratta di un problema complesso e multifattoriale e, alla luce dell’aumento osservato della prevalenza, è necessario intervenire. Oltre alle misure di prevenzione, sono necessari programmi multidisciplinari per trattare l’obesità. Questi sono offerti e coordinati in particolare da centri specializzati. “Cercate di aiutare i vostri pazienti, indirizzateli a noi”, dice il responsabile della consulenza sull’obesità dell’Ospedale Universitario di Basilea. “Iniziamo la terapia in stretta collaborazione con lei”. I cambiamenti multimodali dello stile di vita sono un elemento centrale del trattamento dell’obesità. A questo scopo, il reparto di Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo collabora con specialisti dei settori della consulenza nutrizionale, della psicosomatica e della medicina dello sport e mette a punto un programma terapeutico personalizzato. Un’ampia percentuale di pazienti obesi può beneficiare di questo trattamento multimodale; nei pazienti gravemente obesi, si può prendere in considerazione l’opzione della chirurgia bariatrica; un prerequisito per la copertura dei costi da parte dell’assicurazione sanitaria è un IMC ≥35.

Gli analoghi del GLP-1 per favorire una perdita di peso sostenibile

È un’ovvietà che l’esercizio fisico e l’alimentazione svolgano un ruolo importante nella riduzione del peso, anche se in alcuni casi l’attuazione di misure adeguate è una sfida al limite dell’eccessivo e chi ne è affetto spesso fallisce a lungo termine a causa dell’effetto yoyo. Sono necessari nuovi approcci terapeutici per ottenere un’efficace riduzione del peso con pochi effetti collaterali e per influenzare favorevolmente importanti processi metabolici. Il miglioramento del metabolismo degli zuccheri e dei grassi nel sangue è un altro obiettivo terapeutico importante, insieme alla riduzione del peso. Di recente sono successe molte cose nel campo del trattamento farmacologico dell’obesità e l’importanza degli agonisti del recettore GLP-1 è aumentata. “Sostenere i cambiamenti dello stile di vita con i farmaci che utilizzano gli analoghi del GLP-1”, è un consiglio del dottor Timper. I principi attivi, noti anche come incretino-mimetici, sono modellati sul peptide glucagone-simile (GLP) dell’organismo. Il GLP stimola la secrezione di insulina nel pancreas in modo dipendente dal glucosio e inibisce quella del glucagone. Inoltre, il GLP-1 rallenta lo svuotamento gastrico, aumenta la sensazione di sazietà e regola centralmente il desiderio (Fig. 1). Gli analoghi del GLP-1 hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento del sovrappeso/obesità sia nei diabetici che nei non diabetici, grazie ai loro effetti di soppressione dell’appetito. Saxenda® (liraglutide 3.0 mg), il primo analogo del GLP-1 utilizzato per la perdita di peso, è in commercio in Svizzera da aprile 2020 ed è soggetto alla copertura dell’assicurazione sanitaria [6]. Il prodotto è rimborsabile alle seguenti condizioni: IMC ≥35 (o ≥28 se ci sono malattie concomitanti legate al peso, come il prediabete o la dislipidemia), prescrizione da parte di uno specialista in endocrinologia/diabetologia, accompagnamento di una dieta ipocalorica documentata e aumento dell’esercizio fisico. I costi per i farmaci verranno addebitati dalla compagnia di assicurazione sanitaria solo se, dopo 4 anni, la compagnia di assicurazione si è impegnata a pagare i costi per i farmaci. Dopo 10 mesi di trattamento, il peso corporeo si è ridotto di almeno il 7% e dopo 10 mesi di un ulteriore 5% [7].

Liraglutide e promozione dell’esercizio fisico contro l’effetto yoyo

Uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2021 ha dimostrato che la combinazione di esercizio fisico e trattamento con liraglutide porta a un migliore controllo del peso rispetto a uno dei due interventi da solo [8]. 195 dei 215 partecipanti allo studio hanno ottenuto una perdita di peso di almeno il 5% dopo 8 settimane di dieta ipocalorica. In media, è stata ottenuta una riduzione del 12% del peso corporeo. Successivamente, i soggetti sono stati divisi in 4 I gruppi sono stati divisi e trattati per un periodo di 52 giorni. settimane osservate. Un gruppo ha ricevuto un programma di esercizi più placebo, il secondo la monoterapia con liraglutide, il terzo gruppo una combinazione di entrambi gli interventi e il quarto gruppo il placebo. Un totale di 166 partecipanti ha completato lo studio. Dopo 1 Nel primo anno, tutti e tre i bracci di trattamento hanno mostrato una maggiore riduzione del peso rispetto al braccio placebo. Una perdita di peso significativamente maggiore è stata ottenuta con la strategia di trattamento combinata rispetto alla sola promozione dell’esercizio fisico (differenza -5,4 kg; 95% CI, -9,0 a -1,7; p=0,004). Rispetto alla monoterapia con liraglutide, anche il trattamento combinato si è dimostrato superiore, ma questa differenza non è stata significativa (-2,7 kg; 95% CI, da -6,3 a 0,8; p=0,13). Per quanto riguarda la percentuale di grasso corporeo, è stata osservata una riduzione del 3,9% nel gruppo di combinazione. punti percentuali, circa il doppio rispetto al gruppo esercizio (-1,7 punti percentuali; 95% CI, -3,2 a -0,2; p=0,02) e al gruppo liraglutide (-1,9 punti percentuali; 95% CI, -3,3 a -0,5; p=0,009). I miglioramenti di HbA1c, sensibilità all’insulina e fitness cardiorespiratorio sono stati raggiunti solo con la strategia di trattamento combinato.

Anche la semaglutide, un’altra sostanza appartenente al gruppo degli analoghi del GLP-1, viene utilizzata da diversi anni nel trattamento del diabete di tipo 2. Gli studi hanno dimostrato che il semaglutide può essere utilizzato con successo anche per la perdita di peso. I nuovi dati del programma di studio STEP sottolineano questo [9,10]. Nel frattempo, sono state presentate richieste all’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), nonché nel Regno Unito e negli Stati Uniti, per estendere l’autorizzazione all’immissione in commercio per l’indicazione dell’obesità.

Congresso: digMedArt21

Letteratura:

Timper K: Terapia dell’obesità – Stato dell’arte. PD Dr. Katharina Timper, digMedArt21, 23.06.2021
Albury C, et al: Lancet Diabetes Endocrinol 2020.
DGVT e DGVT-BV: Notizie dalla politica professionale psicosociale della DGVT e della DGVT-BV. Edizione 6/2019 – 3 settembre 2019
Allianz Adipositas Svizzera: “Insieme contro l’obesità”, 04.03.2021
Matthes KL, et al.: Il peso della Svizzera: uno studio di sintesi quantitativa dell’indice di massa corporea e della circonferenza addominale e dei cofattori associati in uomini e donne adulti in Svizzera. Zurigo/Berna: Bundesamt für Gesundheit BAG 2020.
www.swissmedicinfo.ch
Meienberg F: “I farmaci contro l’obesità ora sono rimborsati dalla KK”, www.ksbl.ch/blog/medikament-gegen-adipositas-neu-von-der-kk-verguetet (ultimo accesso 15.07.2021)
Lundgren JR, et al. Mantenimento della perdita di peso sano con esercizio fisico, liraglutide o entrambi combinati. N Engl J Med 2021; 384: 1719-1730.
Wilding JPH, et al. per il gruppo di studio STEP 1: Semaglutide una volta alla settimana negli adulti con sovrappeso o obesità. NEJM, 10 febbraio 2021. DOI:10.1056/NEJMoa2032183
Wadden TE, et al: Semaglutide sottocutaneo vs. placebo come aggiunta alla terapia comportamentale intensiva sul peso corporeo negli adulti con sovrappeso o obesità. Lo studio clinico randomizzato STEP 3. DOI:10.1001/jama.2021.1831
Ghazanfar H, et al: Ruolo degli agonisti del recettore del glucagone peptide-1 nella gestione della steatoepatite non alcolica: un articolo di revisione clinica. Cureus 2021; 13(5): e15141.