Come affrontare i disturbi respiratori nella pratica?

Le emergenze respiratorie nei bambini sono impegnative. Come spesso accade in pediatria, è difficile intervistare i pazienti stessi. Le informazioni fornite dai genitori sono quindi ancora più importanti, ma devono anche essere messe in discussione in modo critico.

Le viene presentato un neonato di otto mesi con difficoltà respiratorie. Reagisce a lei piangendo e l’esame è di conseguenza difficile. Sul braccio della madre, il neonato si calma e lei nota una respirazione affannosa e una frequenza respiratoria di 50 minuti. La madre le dice che beve, ma che stamattina era febbricitante.

Possibilità e limiti dell’assistenza ambulatoriale

Le emergenze respiratorie sono una sfida per tutte le persone coinvolte, quasi ogni giorno. Come spesso accade in pediatria, è difficile intervistare i pazienti perché sono troppo giovani, troppo malati o semplicemente non sono disposti a dare informazioni dopo tre notti senza dormire. Le informazioni fornite dai genitori devono essere prese sul serio, ma anche messe in discussione.

In particolare per quanto riguarda la respirazione, i pazienti resp. Il modo in cui i loro assistenti usano certi termini è completamente diverso da quello in cui li usano i professionisti che li curano. In particolare, il fischio della respirazione, che – se si ha il coraggio di fingere – spesso non viene confermato dalla persona colpita o da chi la assiste. Spesso non è chiaro, anche dopo un’anamnesi dettagliata, come il bambino abbia respirato in modo “strano”. Si tratta di carpiati, fischi espiratori o inspiratori, schiarimento della gola, snorkeling, respirazione superficiale rapida o semplicemente sospiri frequenti? Se c’è tempo a sufficienza, chiediamo ai pazienti o a chi li assiste di registrare il suono della respirazione con il loro smartphone. Questo suscita interesse e può anche essere uno strumento diagnostico e terapeutico per i disturbi funzionali.

Purtroppo, non disponiamo di molti metodi di esame oltre agli occhi e alle orecchie per valutare oggettivamente i disturbi respiratori. La pulsossimetria è generalmente accettata ed è diventata una parte indispensabile della vita quotidiana. Viene utilizzata meno per la diagnosi che per il triage rispetto al ricovero o al trattamento necessario. L’uso di una terapia nella pratica è un buon modo per monitorare il successo della terapia. I sensori baby sono disponibili per tutti i sistemi più comuni e facilitano notevolmente la derivazione del segnale.

Le macchine a raggi X stanno diventando rare negli studi di assistenza primaria. L’ecografia, che può essere utilizzata in modo particolare per la diagnosi di polmonite, richiede un know-how adeguato, poiché la finestra temporale per esaminare un neonato è piuttosto breve a causa della cooperazione. In molti casi, tuttavia, le misure di diagnostica per immagini non sono necessarie [1].

Le analisi possibili nel laboratorio medico, come l’emocromo differenziato e la proteina C-reattiva, non forniscono una certezza sufficiente per distinguere una malattia respiratoria batterica da una virale, anche nei bambini.

La banale infezione del tratto respiratorio superiore

Il motivo più comune di presentazione nella pratica pediatrica è l’infezione delle vie aeree. Anche se in genere si tratta di banali malattie virali, il raffreddore può trasformarsi in un’emergenza respiratoria.

Innanzitutto, i nostri pazienti più giovani sono talvolta gravemente colpiti da infezioni delle vie aeree. Soprattutto nei primi tre mesi, è difficile distinguere tra una banale infezione virale e le gravi infezioni batteriche del periodo neonatale e oltre. Con poche eccezioni, un neonato febbrile rientra nel ‘work-up settico’ nei primi due mesi di vita e viene ricoverato in una clinica pediatrica per il monitoraggio. Questi bambini sono particolarmente a rischio di disidratazione o di insufficienza respiratoria, perché la capacità funzionale residua è vicina al volume residuo a causa dell’alveolarizzazione incompleta e la riserva respiratoria è quindi molto ridotta. Alcuni agenti patogeni possono portare ad apnee gravi (pertosse o anche RSV) – un altro motivo per ricoverare questi bambini.

La valutazione dei neonati deve includere i seguenti punti:

Stato generale: sveglio, interessato
Respirazione: frequenza respiratoria, muscoli respiratori ausiliari, retrazioni, narici, respirazione spinta, gemiti, saturazione di O2.
Idratazione: comportamento nel bere, tempo di riempimento capillare <3 secondi, produzione di urina
Febbre
Altri sintomi: Eruzione cutanea, gola arrossata, timpani, ingrossamento dei linfonodi, fontanella.

Se non sono evidenti segni di allarme, si può ottenere molto con l’analgesia adattata al peso (i FANS sono preferibili al paracetamolo), una buona irrigazione nasale con soluzione fisiologica o ipertonica e l’idratazione orale. Tuttavia, un attento monitoraggio è essenziale a questa età.

Aspirazione di un corpo estraneo

Nonostante l’aumento delle conoscenze e dell’educazione degli assistenti, le aspirazioni di corpi estranei sono ancora numerose. L’età tipica è tra i sei mesi e i quattro anni. Gli oggetti aspirati sono principalmente alimenti come noci, uva, carote, ma per i bambini più grandi anche piccoli giocattoli e utensili. Secondo la letteratura, la mortalità dopo l’aspirazione di un corpo estraneo è fino al 3,4% ed è prevalentemente legata all’evento.

L’anamnesi può essere indicativa, ad esempio nel caso di un bambino che gioca con l’insorgenza improvvisa di sintomi respiratori (panoramica 1). Nella maggior parte dei casi, i sintomi migliorano spontaneamente nel giro di poche ore. A volte, però, non c’è alcuna indicazione anamnestica e i bambini a volte si presentano settimane dopo con una tosse cronica o un’infezione respiratoria prolungata.

L’auscultazione rivela in genere un suono asimmetrico del respiro che è attenuato o addirittura assente sul lato colpito. Anche qui, un sibilo espiratorio. può essere auscultato uno stridore inspiratorio o espiratorio. Tuttavia, un’auscultazione normale non esclude l’aspirazione di un corpo estraneo.

Di norma, i corpi estranei non sono radiopachi, quindi una radiografia del torace per la ricerca di corpi estranei è raramente utile. C’è un’iperinflazione circoscritta, se presente, sul lato del corpo estraneo a causa di un meccanismo valvolare, eventualmente con spostamento mediastinico sul lato opposto. Nel caso di corpi estranei più lunghi, possono essere visibili anche l’atelettasia post-stenotica o un infiltrato pneumonico, che non devono distrarre dal sospetto di un corpo estraneo. In caso di emergenza, la radiografia del torace dovrebbe essere omessa, in quanto l’endoscopia deve essere eseguita in ogni caso.

La procedura per l’aspirazione acuta di un corpo estraneo è la seguente:

Sufficienza del riflesso della respirazione e della tosse: nessuna manipolazione, direttamente al pronto soccorso.
Respirazione compromessa, assenza di riflesso della tosse, sintomi di asfissia acuta: Manovra (Fig. 1)
Incoscienza: rianimazione.

In ogni caso, bisogna astenersi da manipolazioni enorali con l’intenzione di rimuovere manualmente il corpo estraneo. Da un lato, un corpo estraneo può essere spinto ancora più in profondità e, dall’altro, c’è il rischio di vomito e di aspirazione consecutiva.

Bronchiolite virale acuta

Oltre il 75% di tutti i neonati si infetta con RS (“virus respiratorio sinciziale”) o con un altro virus delle vie aeree nel primo anno di vita. Di questi bambini, uno su cinque sviluppa una malattia rilevante, il 2-3% deve essere ricoverato in ospedale a causa di un’infezione respiratoria virale. Sebbene il virus RS sia il virus più comunemente isolato nei bambini con bronchiolite (infezione del tratto respiratorio inferiore), esistono molti altri patogeni virali (ad esempio, rhinovirus, virus dell’influenza, meta-pneumovirus). In genere, queste infezioni si accumulano durante la stagione autunnale e invernale.

I neonati colpiti presentano una malattia febbrile con rinite, tosse secca e tachipnea. Non è raro notare la respirazione rapida propulsiva con retrazioni sottocostali, intercostali o sternali e narici. Non c’è un “rantolo”, né un gorgoglio, ma rumori di fondo discontinui a bolle fini (“crepitio”). La bronchiolite è una diagnosi clinica. Non sono raccomandate misure di chimica di laboratorio né di diagnostica per immagini. I neonati a rischio di un decorso grave includono i prematuri <35 SSW e i neonati con un vitio cardiaco cianotico, malattie polmonari croniche (ad esempio, displasia broncopolmonare della prematurità), malattie neuromuscolari, ma anche neonati immunocompromessi.

La sintomatologia massima si manifesta solitamente tra il terzo e il quinto giorno di malattia. Questo deve essere comunicato ai genitori. L’ipossiemia deve essere ricercata in tutti i bambini mediante pulsossimetria (saturazione di O2 <92%). A causa della respirazione rapida ed estenuante e del naso spesso ostruito, molti neonati non bevono abbastanza. La disidratazione indebolisce ulteriormente i bambini, porta a una riduzione della clearance del muco ed è quindi un motivo per ricoverare un bambino. La tabella 1 mostra una classificazione della gravità della bronchiolite.

Purtroppo non esistono terapie davvero convincenti [2]. Oltre al consiglio di somministrare ai bambini liquidi supplementari, una terapia antipiretica e, se possibile, di mantenere il naso libero (NaCl 0,9% o 2,3% spray nasale, gocce nasali decongestionanti), questi bambini devono essere monitorati attentamente. Ci chiedono spesso anche della vaccinazione contro l’RSV (Palivizumab, ^Synagis®). In base ai dati sull’efficienza, questo è indicato e approvato solo per gruppi di rischio speciali. Nel 2017, la Società Svizzera di Pneumologia Pediatrica (www.sgpp-sspp.ch/de/bronchiolitis.html) ha pubblicato un opuscolo per i genitori. Qui viene spiegato non solo il decorso della malattia, ma anche la terapia di supporto in ospedale.

La superinfezione batterica è molto rara nelle infezioni respiratorie acute nei primi 12-24 mesi di vita e non deve essere ricercata di routine. Un decorso di due picchi di febbre è tipico di una superinfezione.

Pseudogruppo

Lo pseudocroup o laringotracheobronchite acuta, in particolare causata da un gonfiore nell’area della cartilagine cricoidea poco flessibile (anello cartilagineo completo), è un’altra malattia respiratoria comune che porta regolarmente a consultazioni di emergenza. Colpisce i bambini in età prescolare e viene scatenata da malattie respiratorie virali (principalmente i virus parainfluenzali) con un picco all’inizio dell’autunno. Le condizioni generali dei bambini sono di solito solo leggermente compromesse. Si presentano con una tosse abbaiante (simile a quella delle foche) e una raucedine più o meno pronunciata. Se il gonfiore del tratto respiratorio superiore resp. Se il lavoro di respirazione aumenta (ad esempio, quando si piange), si sente uno stridore inspiratorio o bifasico.

La prima domanda nella pratica è sullo stato di vaccinazione, poiché lo pseudogruppo può essere confuso con una fase iniziale di epiglottite. Oltre a rassicurare il paziente e i genitori, i farmaci antiflogistici aiutano. Sebbene il beneficio dei FANS non sia stato dimostrato dagli studi, questi farmaci alleviano il mal di gola e il dolore alla deglutizione spesso presenti, calmando i bambini. L’effetto migliore si ottiene con la somministrazione di steroidi sistemici. Per motivi di applicazione (compresse dissolvibili), si raccomanda il betametasone ^(Betnesol®). Nella maggior parte dei casi, a causa della lunga emivita del betametasone, i bambini dello pseudogruppo hanno bisogno di una sola dose; il tapering non è necessario. Se i sintomi sono gravi, l’adrenalina può essere inalata con un nebulizzatore a compressione (da due a cinque fiale da 1 mg). Tuttavia, i bambini dopo l’inalazione di adrenalina devono essere monitorati per quattro-otto ore a causa della breve durata d’azione e quindi della possibilità di un rimbalzo.

Epiglottite

Prima dell’introduzione del vaccino contro l’haemophilus influenzae (Hib), l’epiglottite era una malattia infettiva temuta da ogni pediatra, ma oggi fortunatamente è diventata estremamente rara. Tuttavia, il rischio non deve essere trascurato a causa del crescente rifiuto di vaccinarsi. Pertanto, questo grave quadro clinico deve essere ancora considerato. I bambini, a differenza dei pazienti dello pseudogruppo, sono gravemente malati, molto febbricitanti, tranquilli, con la testa distesa e spesso presentano salivazione con incapacità di deglutire. Se c’è il minimo sospetto, questi bambini devono essere trasferiti immediatamente in un reparto di emergenza pediatrica in ambulanza, sotto scorta anestetica. La manipolazione enorale può inevitabilmente portare all’ostruzione delle vie aeree.

Bronchite ostruttiva

Ci riferiamo alla bronchite ostruttiva ripetitiva come “affanno virale episodico”. Sono significativamente più comuni dell’asma bronchiale della prima infanzia, in cui i bambini di solito mostrano sintomi ostruttivi al di fuori delle infezioni virali (ad esempio, sforzo, allergie). I bambini con bronchite ostruttiva acuta sono solitamente più grandi di quelli con bronchiolite, mostrano un rischio più elevato di bronchite relativamente banale o cronica. Infezioni virali asintomatiche delle vie aeree un fischio espiratorio, retrazioni sottocostali, intercostali o sternali e (nei bambini più piccoli) anche una svasatura nasale. È consigliabile, soprattutto con i bambini “non familiari”, percepire prima la respirazione a distanza, contarla e prestare particolare attenzione all’espirazione prolungata.

Il tentativo di influenzare la respirazione con la somministrazione di betamimetici a breve durata d’azione (ad esempio, l’inalatore dosato ^Ventolin® con camera di preselezione e maschera facciale adatta ai neonati) spesso conferma la diagnosi. Il successo si ottiene in pochi minuti. I betamimetici dovrebbero essere somministrati per inalazione piuttosto che per via perorale, quando possibile (insorgenza più rapida dell’azione, minori effetti collaterali sistemici, migliore controllo della terapia). L’inalazione di inalatori dosati deve essere effettuata con una camera di adescamento (ad esempio, ^Vortex®, Aerochamber ^plus®). In alternativa, si può utilizzare un nebulizzatore umido con 0,25 ml di soluzione concentrata ^{di Ventolin®} in 2 ml di NaCl 0,9%, La dose deve essere adattata ai sintomi. A seconda della gravità, si possono iniziare da due a sei colpi (inalare ogni colpo separatamente, attendere 20 minuti, poi di nuovo da due a sei colpi). Questa procedura è consigliata per un’esacerbazione grave nella prima ora.

L’uso dei corticosteroidi sistemici continua ad essere controverso. Il beneficio nei bambini con un puro “rantolo virale episodico” non è dimostrato. Tuttavia, gli studi dimostrano che soprattutto i bambini con asma bronchiale (maggiore probabilità di infiammazione eosinofila endobronchiale) ne traggono beneficio. In pratica, tuttavia, ritengo legittimo somministrare una dose di corticosteroidi come ultimo tentativo se il ricovero è imminente (tab. 2) . Nei neonati, le compresse di betametasone 0,5 mg ^(Betnesol®: 0,6 mg/kg come dose singola sciolta in un po’ d’acqua) sono consigliate per una somministrazione più semplice [3]. Gli steroidi per via inalatoria non sono efficaci nel trattamento della bronchite ostruttiva e dell’esacerbazione acuta dell’asma bronchiale. I criteri di ricovero sono riportati nella panoramica 2.

La polmonite

Anche nella polmonite, la diagnosi si basa quasi esclusivamente sui segni clinici e sull’anamnesi, secondo le attuali linee guida. In primo piano c’è di solito una precedente infezione del tratto respiratorio superiore con febbre. I bambini con febbre prolungata (più di tre giorni) e/o febbre difficile da ridurre con antipiretici adeguati (controllare la dose!), tachipnea anche dopo la riduzione della febbre e condizioni generali ridotte sono molto probabilmente affetti da polmonite (panoramica 3). L’auscultazione dei polmoni è sempre deludente, soprattutto nei bambini più piccoli. L’assenza di suoni secondari discontinui e un respiro simmetrico non escludono la polmonite. Con un fischio espiratorio, la probabilità di polmonite batterica è bassa. Se non si è sicuri che la tachipnea sia semplicemente dovuta allo status febrilis, si raccomanda l’antipiretica e il monitoraggio in ambulatorio per una o due ore. Se la tachipnea persiste con un adeguato trattamento antipiretico, questo supporta sostanzialmente la diagnosi. In ambito ambulatoriale, non si raccomanda né una radiografia né la determinazione dei parametri di infezione nel sangue (emocromo differenziato e proteina C-reattiva). I bambini con i segni clinici di cui sopra possono essere trattati senza ulteriori indagini.

Nei primi due anni di vita, predominano i patogeni virali. Ciò porta a raccomandare nelle linee guida che questi bambini, a condizione che siano in buone o solo leggermente ridotte condizioni generali e solo subfebbrili, non dovrebbero essere trattati con antibiotici. Tuttavia, si raccomanda un attento monitoraggio. Uno stato di vaccinazione pneumococcica positivo può supportare questo approccio. Tutti gli altri bambini devono essere trattati con antibiotici per i sintomi corrispondenti indicati. La scelta dell’antibiotico dipende dai patogeni più comuni (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus gruppo A, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Viene dato empiricamente. Si raccomanda principalmente l’uso di amoxicillina 50 mg/kg/d (fino a 90 mg/kg/d) per cinque-sette giorni. Gli antibiotici macrolidi non devono essere utilizzati principalmente, ma solo nei bambini che necessitano di ricovero ospedaliero, nei quali sono possibili patogeni atipici a causa della costellazione e dei reperti. C’è ancora una controversia sull’efficacia degli antibiotici macrolidi nella polmonite atipica.

I bambini con polmonite devono essere seguiti nello studio 48-72 ore dopo l’inizio della terapia antibiotica. Cerchi i segni di effusione (suono respiratorio indebolito, suono ovattato di battito, movimento asincrono del torace), nonché la disidratazione e si chieda con calma se il succo viene assunto del tutto!

Messaggi da portare a casa

La maggior parte delle infezioni respiratorie nell’infanzia sono di origine virale e non richiedono antibiotici.
I neonati possono soffrire di gravi forme di infezione del tratto respiratorio inferiore (bronchiolite) e necessitano di liquidi e ossigeno per la terapia.
Non si devono eseguire manipolazioni enorali alla cieca durante l’aspirazione di un corpo estraneo.
I betamimetici per via inalatoria devono essere utilizzati a dosi elevate in un bambino con bronchite ostruttiva. Questo avviene sempre tramite una camera di zavorra adatta. Gli steroidi sistemici per il respiro sibilante raramente evitano il ricovero in ospedale.
Un bambino con febbre e tachipnea dopo un adeguato trattamento antipiretico, senza segni di ostruzione delle vie aeree, ha la polmonite fino a prova contraria. L’auscultazione è raramente utile.

Grazie: Desidero ringraziare la Dr. med. Iris Bachmann Holzinger, Medico Senior del Reparto di Emergenza, e il mio capo e mentore PD Dr. med. Alexander Möller, Capo del Dipartimento di Pneumologia, entrambi dell’Ospedale Pediatrico Universitario di Zurigo, per la loro revisione critica di questo articolo e per il loro prezioso supporto. Vorrei anche ringraziare Sibylle Immoos ed Esther Diethelm, infermiere certificate per l’anestesia, Ospedale pediatrico universitario di Zurigo.

Divulgazione: l’autore non ha legami finanziari o personali in relazione a questo articolo.

Letteratura:

Rose M, et al.: S2k-Leitlinie “Management der ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen”. Società tedesca di infettivologia pediatrica, Società di pneumologia pediatrica 2017. www.awmf.org
Barben J, Hammer J: Trattamento delle bronchioliti acute nella prima infanzia. Switzerland Med Forum 2004; 4: 251-253.
Augsburger F, et al: Cura e terapia dell’attacco acuto di asma nei bambini nel reparto di emergenza. Swiss Medical Forum 2017; 17(11): 258-263.

Ulteriori letture:

Richards A: Emergenze respiratorie pediatriche. Emerg Med Clin N Am 2016; 34(1) 77-96.
Weiss M, Nicolai T: Emergenze respiratorie nell’infanzia. Emergency Rescue Med 2012; 15: 101-102.
Harris M, et al: Linee guida della British Thoracic Society per la gestione della polmonite acquisita in comunità nei bambini. aggiornamento 2011. Thorax 2011; 66: ii1-ii23.
Meissner H: Bronchiolite virale nei bambini. N Engl J Med 2016; 374: 62-72.

PRATICA GP 2018; 13(8): 21-26