La traumatizzazione psicologica può essere descritta come una malattia progressiva [1] che comprende tre fasi diverse: situazione traumatica, reazione traumatica (fino a circa quattro settimane dopo l’evento traumatico) e processo traumatico. Quest’ultimo rappresenta il tentativo fallito della vittima di far fronte alla situazione, che può portare a diversi quadri clinici. Il disturbo più noto legato alle conseguenze del trauma è il disturbo da stress post-traumatico. Ci sono disturbi da sequele che derivano da traumi attuali, disturbi da sequele croniche da trauma che si basano su traumi precedenti e disturbi da sequele ritardate che (ri)compaiono in fasi successive della vita e sono dovute a traumi precedenti. Quale procedura sia indicata per quale paziente dipende dall’intervallo di tempo dall’evento traumatico, dal tipo di situazione traumatica, dall’attuale ambiente sociale della persona colpita, nonché da eventuali patologie mentali pregresse che le vittime hanno già prima e dopo la traumatizzazione.
Per i pazienti con disturbo da stress post-traumatico (PTSD), il medico di base è spesso il primo punto di contatto. Pertanto, è di fondamentale importanza che i medici di base non solo abbiano familiarità con la sintomatologia, ma conoscano anche importanti atteggiamenti di base e linee guida per trattare questo gruppo di pazienti e considerare le diverse opzioni di trattamento.
La traumatizzazione psicologica come malattia progressiva
Fischer e Riedesser [1] definiscono il trauma come “un’esperienza di discrepanza vitale tra i fattori situazionali minacciosi e le opzioni individuali di coping, che è accompagnata da sentimenti di impotenza e di abbandono indifeso e che quindi provoca uno scuotimento permanente della comprensione di sé e del mondo”. Gli autori citati descrivono la traumatizzazione psicologica come una malattia progressiva che comprende tre fasi diverse: situazione traumatica, reazione traumatica (fino a circa quattro settimane dopo l’evento) e recupero o – se l’elaborazione del trauma fallisce – processo traumatico.
Subito dopo un’esperienza catastrofica, la maggior parte delle persone mostra i sintomi della sindrome da stress psicotraumatico o la sintomatologia di una reazione acuta allo stress. Nella maggior parte delle persone, i sintomi scompaiono, ma in una minoranza del 10-30%, a seconda dell’evento, persistono o peggiorano nel tempo. Solo in quest’ultimo gruppo si parla di un processo traumatico. Il processo traumatico rappresenta il tentativo della vittima del trauma di affrontarlo, che può portare a diversi quadri clinici. Il disturbo più noto legato alle conseguenze del trauma è il disturbo da stress post-traumatico. “Si presenta come una risposta ritardata o prolungata a un evento o a una situazione stressante di eccezionale minaccia o di portata catastrofica (di breve o lunga durata) che causerebbe una profonda disperazione in quasi tutti” (ICD-10).
La sintomatologia intrusiva della PTSD – immagini di memoria involontarie dell’evento traumatico (di solito sotto forma di flashback o incubi ripetitivi e attacchi di panico) – corrisponde all’esperienza della vittima della situazione traumatica, lo “stato di trauma”. L’ala evitante della PTSD è il risultato del tentativo di tenere a bada gli effetti dell’inondazione.
Conseguenze a lungo termine delle esperienze traumatiche
I fattori che influenzano le conseguenze a lungo termine delle esperienze traumatiche sono fattori oggettivi come la gravità della situazione traumatica, la sua durata e l’età al momento del trauma. La paura della morte e le esperienze dissociative nella situazione traumatica sono considerate fattori soggettivi che rendono più difficile l’elaborazione degli eventi traumatici. Se c’è un trauma precedente e la vittima non riceve supporto sociale dopo l’evento traumatico, questo rende più difficile il processo di elaborazione.
Da un punto di vista psicodinamico, un’elaborazione fallita del trauma porta a una “scissione dell’Io”: una parte della personalità sa dell’evento traumatico, l’altra continua a vivere come se non fosse successo nulla. Il vantaggio di questa misura difensiva è che una parte della personalità rimane funzionale. Lo svantaggio è che non c’è un’ulteriore elaborazione psicologica del trauma, quindi la traumatizzazione è permanentemente presente. Anche se si evitano le attività, le situazioni o le persone che potrebbero ricordare la situazione traumatica, i ricordi, anche se non sono coscienti, creano un accesso all’attualità decenni dopo l’evento reale attraverso flashback, rievocazioni e sentimenti legati al trauma. I fattori scatenanti sono l’aumento dello stress, i traumi attuali o i cosiddetti trigger (impressioni di natura visiva, olfattiva o uditiva che ricordano situazioni traumatiche). Anche gli stimoli con un basso grado di somiglianza con la situazione traumatica possono scatenare di nuovo lo stato di panico totale e mettere la vittima in uno stato di aspettativa come se il trauma potesse ripetersi in qualsiasi momento. Le vittime scivolano nello ‘stato di trauma’, il senso del tempo si perde, l’orrore è diventato realtà.
Un esempio: la signora S. ha subito mobbing sul lavoro. Durante una discussione con il suo supervisore negli archivi del seminterrato, lui l’ha urtata e lei ha perso l’equilibrio. Quando ha sentito il freddo pavimento della cantina, ha rivisto se stessa quando aveva circa 5 anni circondata da uomini nella cantina e ha provato l’orrore che ha vissuto in quel momento.
Come è possibile l’elaborazione?
L’elaborazione delle esperienze traumatiche diventa possibile solo quando il trauma diventa descrivibile a parole e i sentimenti non sono più scissi. Ecco perché è così importante che le persone traumatizzate trovino le parole per le loro esperienze – o, dal punto di vista della psicologia della memoria, che le loro esperienze traumatiche siano rappresentate in forma simbolica.
Le esperienze traumatiche non elaborate sembrano essere immagazzinate nella memoria implicita e non possono essere trasferite come narrazioni nella memoria esplicita. Non è possibile ricordare in modo cosciente i contenuti della memoria implicita. Qui vengono memorizzate, tra l’altro, le abitudini e le azioni riflessive e classicamente condizionate. Non c’è il senso del tempo in questo ricordo. Nella memoria esplicita, autobiografica, invece, è possibile una memoria cosciente, che elabora informazioni semantiche e può essere comunicata a parole.
L’obiettivo dell’elaborazione del trauma è che le esperienze scisse immagazzinate nella memoria implicita vengano trasferite alla memoria esplicita o autobiografica, in modo che, anche in caso di trauma, diventi possibile un ricordo cosciente e controllabile, non accompagnato da affetti da allagamento.
Differenziazione delle diverse conseguenze della traumatizzazione
Per differenziare le varie conseguenze della traumatizzazione psicologica, è stata fatta la seguente distinzione [2]:
- Conseguenze attuali derivanti da traumi attuali,
- sequele di traumi cronici basati su traumi precedenti,
- disturbi secondari ritardati che (ri)compaiono nelle fasi successive della vita e possono essere ricondotti a traumi precedenti.
In base alla suddetta differenziazione, sono possibili indicazioni su come i medici di famiglia, l’ambiente sociale delle persone colpite e le vittime stesse possono affrontare i ricordi e i sentimenti che spesso emergono in modo spaventoso per loro [3]:
- I ricordi dei traumi attuali si manifestano con fenomeni intrusivi come immagini dell’evento, stati emotivi violenti e/o ripetizioni a livello di azione. Qui è indicata la seguente procedura: Poiché il senso del tempo si perde con la riattivazione delle situazioni traumatiche, è necessario aiutare le vittime del trauma a distinguere tra l’esperienza traumatica presente e quella passata. L’analisi degli stimoli o delle situazioni che sono associati al trauma e la guida per evitare queste situazioni contribuiscono alla stabilizzazione del paziente, così come la psicoeducazione. Nel caso di un trauma acuto, la psicoeducazione include informazioni sul decorso dell’elaborazione delle esperienze traumatiche, sulla sintomatologia e, soprattutto, sull’indicazione che la maggior parte delle vittime non sviluppa un disturbo da sequele del trauma a lungo termine. In generale, l’obiettivo è che i pazienti siano in grado di prendere le distanze dai loro stati emotivi violenti e che diventi possibile un ricordo controllato dei loro eventi traumatici. In casi individuali (ad esempio, violenza domestica o violenza sessuale) si deve valutare se è indicato il coinvolgimento di un centro di assistenza alle vittime. Se un primo tentativo di stabilizzazione non porta ad un’attenuazione dei sintomi, è necessario richiedere l’aiuto di uno psicoterapeuta esperto.
- Nel caso di sequele di traumi cronici basati su traumi precedenti avvenuti anni fa, di solito è necessario rivolgersi a uno psicoterapeuta formato in psicotraumatologia, poiché un processo patogeno cronicizzato richiede un trattamento psicoterapeutico intensivo. Le domande centrali sono se le esperienze traumatiche possono ancora essere innescate e in quale forma si manifestano i ricordi dei traumi passati. Se le persone colpite riferiscono dei flashback, una procedura come quella descritta per le conseguenze attuali del trauma è indicata anche per le conseguenze croniche del trauma.
- Anche nel caso di sequele ritardate che (ri)compaiono in fasi successive della vita e possono essere ricondotte a traumi precedenti, la procedura corrisponde in gran parte alle raccomandazioni per affrontare i traumi attuali: evitare i fattori scatenanti, prendere le distanze dai propri sentimenti e riorientarsi. Si tratta della riattivazione di esperienze traumatiche scisse che diventano visibili nello “stato di trauma”. Per questi pazienti è necessario anche un trattamento psicoterapeutico a lungo termine, per integrare psicologicamente i loro traumi.
Criteri per l’indicazione
In generale, si può affermare che quattro criteri sono importanti per l’indicazione:
- Intervallo di tempo dall’evento traumatico, ad esempio acuto o cronico,
- Tipo di situazione traumatica, ad esempio disastro naturale o causato dall’uomo.
- Ambiente sociale, ad esempio risorse sociali
- profondità del disturbo (struttura psicologica del paziente).
Opzioni di intervento
La terapia acuta è indicata subito dopo l’evento, se i sintomi sono molto gravi. La consulenza è consigliata per i problemi sociali e legali, come la violenza domestica. L’assistenza e l’aiuto nella vita quotidiana sono necessari quando le persone colpite sono sopraffatte dalla loro situazione sociale. La terapia del trauma può essere una terapia focale, cioè centrata sull’evento. Tuttavia, se c’è un trauma che risale all’infanzia, di solito è necessario un trattamento psicoterapeutico a lungo termine.
Oltre ai farmaci, se necessario, il medico di famiglia può aiutare i pazienti con PTSD ad accettare un ulteriore aiuto sotto forma di consulenza e psicoterapia.
Letteratura:
- Fischer G, Riedesser P: Manuale di psicotraumatologia. Monaco, Reinhardt 1998.
- Maercker A: Disturbo post-traumatico da stress e lutto complicato. Revisione della vita e altri interventi. In: Maercker A (ed.): Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsychologie. Berlino, Springer 2002.
- Barwinski R, Fischer G: Memoria e processo traumatico in età avanzata. Journal of Psychotraumatology and Medical Psychology 2010; 4: 9-22.
Ulteriori letture:
- Barwinski R: Differenziazione del controtransfert sulla base dei concetti psicologici dello sviluppo.
- Psiche – Z Psicoanal 2014; 68: 517-536.
- Bering R, Horn A, Fischer G: La psicofarmacoterapia del disturbo da stress post-traumatico da una prospettiva orientata al processo. Journal of Psychotraumatology and Psychological Medicine 2005; 2: 47-58.
- Fischer G: Psicoterapia causale. Kröning, Asanger 2007.
- Bering R, Fischer G, Johansen FF: Neurovulnerabilità della formazione ippocampale nel disturbo da stress post-traumatico: stato della ricerca e ipotesi di ricerca. Psicotraumatologia 2002; 3(2): 34.
- Holderegger H: Affrontare il trauma. Stoccarda, Klett-Cotta 1995.
- Barwinski R: Elaborazione del trauma nei trattamenti psicoanalitici a lungo termine. Kröning, Asanger 2005.
- Barwinski R: La realtà ricordata. Kröning, Asanger 2009.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(1): 32-34
