Nell’ipogonadismo, ci sono disturbi delle gonadi, dell’ipofisi e raramente anche dell’ipotalamo. Tutte queste forme possono essere trattate con la sostituzione del testosterone, che è stato utilizzato per decenni, ma che negli ultimi anni ha fatto grandi progressi nella farmacocinetica, nel dosaggio e nell’applicazione. L’età del paziente è decisiva per l’indicazione.
I disturbi dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi associati all’ipogonadismo possono causare un ritardo nello sviluppo puberale (pubertas tarda) come sintomo principale nell’infanzia. Questo è il caso se non ci sono segni di pubertà oltre l’età cronologica di 13,5 anni nelle ragazze e oltre i 14 anni nei ragazzi, se la durata della pubertà dallo stadio B2 al menarca o dai primi segni allo stadio di Tanner P5 G5 è superiore a cinque anni, o se uno sviluppo puberale iniziato è fermo per più di 18 mesi. I sintomi principali sono l’assenza di sviluppo del seno B1 nelle ragazze e un volume testicolare <di 3,5 ml e la mancanza di crescita del pene nei ragazzi [1].
Negli uomini dopo la pubertà, l’ipogonadismo può manifestarsi con la perdita dei peli sessuali secondari, l’osteoporosi, l’anemia, l’atrofia o la diminuzione del volume e della consistenza dei testicoli, nonché la riduzione della libido e della potenza, tra gli altri sintomi. Ad esempio, l’obesità è discussa come un’importante associazione con l’ipogonadismo [2]. I disturbi primari (gonadici) e secondari (ipofisari) sono i più comuni [3].
Un buon 20-35% degli uomini di età superiore ai 60 anni presenta una carenza di androgeni, ma i sintomi clinici negli anziani non sono così chiari come nei giovani, per cui conoscere esattamente la fisiologia del testosterone e dei suoi metaboliti è fondamentale per la diagnosi, la selezione dei farmaci e il monitoraggio del trattamento [4].
Terapia per l’ipogonadismo maschile
Tutte le forme di ipogonadismo maschile possono essere trattate con il testosterone. La scelta del farmaco appropriato deve essere fatta in consultazione con il paziente e con informazioni sui rispettivi vantaggi e svantaggi [5]. Per la regolazione, la terapia deve essere effettuata prima per via transdermica, che viene praticata anche dagli specialisti.
La sostituzione con il testosterone viene utilizzata da oltre 70 anni. All’inizio, i livelli sovranormali di testosterone poco dopo e i livelli subnormali poco prima dell’iniezione successiva (intervallo: ogni 2 o 3 settimane con il testosterone antoato) avevano portato a fluttuazioni spiacevoli per il paziente.
Tuttavia, le nuove preparazioni iniettabili (ad esempio, il testosterone undecanoato 1000 mg in soluzione iniettabile da 4 ml, Nebido®) presentano oggi un ottimo profilo farmacocinetico: Gli intervalli di iniezione sono di 10-14 settimane. I livelli plasmatici di testosterone sono di solito nell’intervallo normale per un uomo sano. Con un buon profilo di sicurezza, questi preparati contrastano gli effetti dell’ipogonadismo sulle ossa, sui muscoli e sui parametri metabolici, nonché sulle funzioni sessuali, sono ben tollerati e migliorano la qualità di vita dei pazienti [3]. La maggior parte degli effetti collaterali, a volte il dolore nel sito di iniezione o l’aumento dell’ematocrito, sono da lievi a moderati [6]. Secondo nuove scoperte, il controllo dei livelli di testosterone sembra promuovere anche la perdita di peso [7].
Mentre alcuni uomini adulti più giovani optano per questa forma di sostituzione del testosterone, perché in media sono necessarie solo quattro iniezioni all’anno e non devono quindi preoccuparsi costantemente di mantenere i livelli di testosterone, molti pazienti più anziani sono pronti per la sostituzione transdermica [3].
Sono disponibili gel di testosterone (come Tostran®) per la somministrazione transdermica, che contrastano efficacemente anche i suddetti effetti dell’ipogonadismo (sui parametri sessuali, metabolici, ossei e muscolari e sulla qualità della vita). A causa del possibile rischio di trasmissione a donne e bambini, si raccomanda di lavarsi le mani e di coprire le aree trattate dopo il contatto [8]. In pratica, tuttavia, il rischio di un trasferimento si è rivelato poco problematico. Il vantaggio decisivo di questi gel è che possono essere tolti rapidamente. Questo è particolarmente importante per i pazienti anziani. Inoltre, Tostran® è l’unico prodotto che può essere titolato in modo molto preciso. Viene dosato finemente per mezzo di un dosatore. Il paziente riceve costantemente la quantità minima necessaria di testosterone, quindi la farmacocinetica è paragonabile al corso naturale della giornata.
In ogni caso, i pazienti di età superiore ai 45 anni devono essere sottoposti a screening per il cancro alla prostata prima di iniziare la terapia e a intervalli semestrali o annuali durante la terapia. Inoltre, in queste occasioni è necessario effettuare un emocromo. Se non c’è un miglioramento dei sintomi clinici durante la terapia, si deve documentare un effettivo aumento dei livelli di testosterone. Il PSA può aumentare fino al 24%; se l’aumento è maggiore, si deve prendere in considerazione una biopsia prostatica. L’interruzione della terapia o la riduzione della dose devono essere prese in considerazione se la concentrazione di ematocrito supera il 55%. Per quanto riguarda il test di densità ossea, è sufficiente un intervallo da uno a due anni [8].
L’indicazione per la sostituzione del testosterone, così come la scelta della dose e della preparazione, devono quindi essere fatte con attenzione e, se necessario, adattate nei pazienti più anziani (ad esempio, la somministrazione transdermica spesso ha senso) [3].
Letteratura:
- Hauffa BP, Simic-Schleicher G: Pubertà tarda e ipogonadismo. Linea guida della Società tedesca di pediatria e medicina dell’adolescenza (DGKJ). AWMF online 2011: 01.
- Camacho EM, et al: Eur J Endocrinol 2013 Feb 20; 168(3): 445-455. doi: 10.1530/EJE-12-0890. stampa 2013 Mar.
- Nieschlag E: Ars Medici Dossier 2011; 9-12.
- Nieschlag E, Eckardstein S: Dt Ärztebl 2000; 97(47): 3175-3182.
- Dohle GR, et al: Associazione Europea di Urologia 2012; 1-28.
- Zitzmann M, et al: J Sex Med 2013 Feb; 10(2): 579-588. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02853.x. Epub 2012 Jul 19.
- Saad F, et al: Obesity (Silver Spring) 2013 Oct; 21(10): 1975-1981. doi: 10.1002/oby.20407. Pubblicato il 22 aprile 2013.
- Behrens R: Ars Medici Dossier 2013; V: 20-23.
PRATICA GP 2014; 9(3): 10
