Come si tratta la ferita classica?

L’UCV è causata da una sovrapressione cronica nel sistema venoso dell’arto inferiore. La diagnosi corretta viene fatta attraverso un’anamnesi dettagliata, un esame clinico e un esame ecografico. La base del trattamento di successo dell’ulcera è la riduzione dell’ipertensione venosa ambulatoriale attraverso la terapia compressiva. Il trattamento locale prevede lo sbrigliamento regolare della ferita, il controllo della quantità di essudato, l’abbassamento della carica batterica e la creazione di un clima ideale per la guarigione (trattamento umido della ferita, scegliendo medicazioni adeguate alla fase di guarigione). Se la guarigione non ha successo e la diagnosi corretta è verificata, un approccio chirurgico con sbrigliamento/escissione estesa dell’ulcera e, se necessario, il trattamento simultaneo della flebopatologia sottostante può essere utile come strategia avanzata. Dopo la guarigione dell’UCV, in ogni caso si deve puntare alla correzione della flebopatologia nel senso della profilassi delle recidive. Stabilisca una terapia compressiva permanente e presti la massima attenzione alla cura della pelle.

Tra le diagnosi differenziali nei pazienti con ulcere alle gambe, l’ulcera venosa alle gambe (UCV) è la diagnosi più comune. Secondo la letteratura, circa il 50-70% dei pazienti con ulcere alle gambe soffre di insufficienza venosa cronica (CVI) causale [1]. La prevalenza della CVI avanzata con UCV nella popolazione è di circa l’1-1,5%.

Nascita dell’UCV

Lo sviluppo dell’insufficienza venosa cronica si basa su una patologia del sistema venoso superficiale e/o profondo. Mentre il reflusso nel sistema venoso superficiale (nel senso stretto di varicosi) porta solo lentamente allo sviluppo di una CVI di grado superiore (CEAP 4-6, Tab. 1), i disturbi funzionali e solitamente secondari nel sistema venoso profondo (sindrome post-trombotica) portano alla manifestazione clinica della CVI molto più rapidamente [2]. Non è chiaro se il reflusso o l’ostruzione favoriscano maggiormente lo sviluppo della CVI. Entrambe le condizioni, reflusso e ostruzione, sono responsabili dell’ipertensione venosa. In questo contesto, si parla anche di ipertensione venosa ambulatoriale e significa che la pressione venosa non diminuisce nemmeno durante il movimento, cioè i vari meccanismi che servono a restituire il sangue venoso e quindi ad abbassare la pressione nelle vene sono ridotti o non sono più efficaci (pompa muscolare del polpaccio, spremitura del plesso plantare, fenomeni di aspirazione respiratoria e cardiaca, ecc. La fuoriuscita di fluidi e proteine dai capillari, i complessi processi infiammatori e il corrispondente accumulo di cellule infiammatorie specifiche (macrofagi e monociti) provocano la rottura del fisiologico apporto cutaneo e sottocutaneo di nutrienti e ossigeno [4].

Clinica

L’UCV varia il dolore a seconda della sua localizzazione e non di rado è causata da un iniziale grattamento della pelle. L’ipertensione ambulatoriale, accompagnata dai cambiamenti metabolici descritti sopra, porta al prurito, che chi ne soffre cerca di alleviare grattandosi. In genere, le ulcere si trovano nella cosiddetta zona della ghetta, cioè prossimalmente al piano malleolare, in qualche modo raggruppate medialmente. Il tegumento mostra i segni tipici della congestione venosa di lunga data, con aree di colore ocra (“purpura dermite jaune d’ocre”) e aree biancastre, sclerificate (“atrophie blanche”) (Fig. 1).
 

Le lesioni, che all’inizio sono piccole, possono diventare più grandi molto rapidamente. Numerosi rimedi casalinghi hanno un effetto negativo sul decorso della malattia. Gli estratti di piante o gli impacchi di alcol destabilizzano ulteriormente la pelle e il bordo della ferita, intensificano i processi infiammatori e possono provocare reazioni allergiche. La gravità dell’infiammazione è espressa clinicamente dalla quantità di essudato. Le ulcere con un’elevata carica batterica trasudano anche più liquido. Spesso, l’essudazione grave è più determinante per la perdita della qualità di vita rispetto al problema del dolore locale.

Diagnosi

Poiché lo sviluppo dell’insufficienza venosa cronica avviene in un lungo periodo di tempo, di solito ci sono chiare indicazioni nella storia medica del paziente. Il focus principale è sulla questione delle precedenti trombosi venose e dei precedenti interventi sul sistema venoso superficiale come espressione dell’insufficienza venosa superficiale. Nei pazienti anziani, un evento trombotico del passato non è sempre ricordato o è passato inosservato senza una diagnosi e una terapia appropriate. Se l’anamnesi e l’aspetto clinico dell’ulcera confermano il sospetto di UCV, si procede a un ulteriore chiarimento flebologico con l’obiettivo di bilanciare la patologia/patofisiologia flebologica causale. Il gold standard per l’esame del sistema venoso è la sonografia duplex con codice colore (FKDS). la sonografia compressiva. Sebbene il solo esame Doppler cw permetta di postulare il sospetto di una malattia venosa, non è sufficiente in termini di riproducibilità e accuratezza [5,6]. Nel caso di ulcerazioni presenti da anni, si deve sempre prendere in considerazione una possibile degenerazione ed escluderla biopticamente di conseguenza.

Terapia

Poiché l’UCV è causata dall’ipertensione venosa ambulatoriale, l’approccio terapeutico causale primario consiste nel contrastare questa sovrapressione venosa. Questo viene fatto in modo conservativo, prescrivendo una compressione adeguata. Quanto la compressione sia “adeguata” è sempre una questione controversa. Attualmente, si dovrebbe indossare almeno una calza compressiva di classe II (23-32 mmHg), ma si tende a credere che anche le calze con una pressione inferiore siano efficaci. Si deve tenere presente che, soprattutto nei pazienti anziani, si deve escludere una contemporanea grave restrizione del flusso sanguigno arterioso (PAVK). Con pulsazioni del piede palpabili o un ABI di >0,8, la terapia compressiva è ben fattibile.

L’opzione di trattamento invasivo si concentra sulla correzione chirurgica dell’ipertensione venosa. Il trattamento del sistema venoso funzionalmente disturbato, tuttavia, non contribuisce a una guarigione più rapida dell’UCV, ma deve essere finalizzato alla profilassi delle recidive. Le opzioni di trattamento del sistema venoso superficiale mirano a eliminare il circuito di ricircolo (chirurgia classica, chirurgia endoluminale, scleroterapia). Le opzioni terapeutiche sul sistema venoso profondo sono meno consolidate e richiedono un’indicazione attenta e rigorosa (ricostruzione della valvola, trasposizione della valvola).

La terapia locale si basa sulle attuali raccomandazioni complete per la gestione delle ferite croniche. Dopo aver misurato e documentato la ferita e le sue condizioni nel modo più standardizzato possibile, il trattamento locale deve basarsi principalmente sulla colonizzazione batterica e sul grado di essudazione. In caso di sospetto clinico di un’infezione locale, gli esami microbiologici mirano a identificare i germi patogeni. Uno striscio eseguito correttamente può portare a risultati utilizzabili, ma è inferiore alla biopsia della ferita in termini di valore informativo [7].

Invece degli antibiotici topici, sono preferibili gli antisettici locali e, in caso di evidenza di infezione, la terapia antibiotica sistemica. Secondo l’autore, l’uso empirico di un antibiotico ad ampio spettro si è dimostrato efficace nelle infezioni clinicamente manifeste, anche in assenza di rilevamento del patogeno.

A seconda della valutazione della quantità di essudato, si applicano medicazioni altamente assorbenti o si introduce ulteriore umidità nell’area della ferita se la situazione è troppo secca. La quantità di essudato e la corretta gestione dell’essudato possono sempre essere dedotte dalla vecchia medicazione e dal grado di macerazione nell’area del margine della ferita.

Il letto della ferita viene pulito e sbrigliato prima di applicare la medicazione [8]. La medicazione deve essere applicata in modo tale che il bordo della ferita sia protetto in modo ottimale dalla macerazione e che le secrezioni in eccesso della ferita possano essere raccolte nella medicazione secondaria [9]. Le medicazioni non adesive e permeabili sotto forma di garze grasse, medicazioni al silicone, ecc. (i cosiddetti spaziatori per ferite) e le medicazioni in film semi-occlusive sono adatte come medicazioni primarie. Se le visite alla ferita mostrano che le medicazioni sono troppo bagnate, la frequenza dei cambi di medicazione e la capacità di assorbimento devono essere aumentate regolando la medicazione secondaria (Tabella 2).
 

Per mantenere le medicazioni nella posizione prevista, si può usare una calza sottile sotto la calza compressiva (Fig. 2) . Con l’obiettivo terapeutico della “guarigione dell’ulcera”, di solito è sufficiente una calza per la parte inferiore della gamba (AD). In pratica, la terapia compressiva con bendaggi a breve estensione è preferibile alle calze in relazione al trattamento locale della ferita all’inizio, perché le medicazioni della ferita possono essere fissate meglio e la pressione/sottopressione può essere progettata individualmente. I bendaggi a breve estensione creano una pressione di lavoro elevata e, a differenza dei materiali elastici, non esercitano quasi alcuna pressione a riposo. È quindi importante che i pazienti con un bendaggio compressivo a breve durata si muovano il più possibile per sviluppare appieno l’effetto compressivo. L’applicazione di un bendaggio compressivo corretto richiede pratica e una certa esperienza (Fig. 3 e 4).

Obiettivi della terapia

Lo scopo della terapia compressiva è quello di ridurre l’edema. Questo riduce anche le reazioni infiammatorie, con il risultato che il bordo della ferita e il letto della ferita sperimentano già nei primi giorni un chiaro rilassamento, che si manifesta con una diminuzione del dolore e una riduzione della quantità di essudato. Se, allo stesso tempo, è possibile creare un clima della ferita che soddisfi i principi del moderno trattamento umido delle ferite, applicando medicazioni adeguate, la UCV di solito guarisce. Tuttavia, l’esperienza dimostra che anche con una strategia terapeutica ottimale, è necessario investire molto tempo e pazienza.

La riconsiderazione e, se necessario, l’adeguamento del trattamento o della diagnosi sono sempre necessari se la guarigione ristagna o la situazione clinica si deteriora di nuovo. Se non si ottengono progressi nonostante una diagnosi verificata e gli aggiustamenti terapeutici, si deve prendere in considerazione l’intervento chirurgico. L’intervento comprende lo sbrigliamento e, se necessario, la copertura diretta del difetto con un innesto di pelle divisa. Si parla quindi di sbrigliamento chirurgico esteso, rasatura dell’ulcera o escissione dell’ulcera.

Se la situazione clinica lo consente e le condizioni generali del paziente permettono un intervento maggiore, la correzione della condizione flebopatologica è concepibile anche nello stesso intervento o durante lo stesso ricovero.

La Tabella 3 riassume ancora una volta la procedura pratica per il trattamento dell’UCV.
 

Letteratura:

1. Tatsioni A, et al: L’assistenza abituale nella gestione delle ferite croniche: una revisione della letteratura recente. J Am Coll Surg 2007; 205: 617-624.
2. Labropoulos N, et al: La malattia venosa cronica secondaria progredisce più rapidamente di quella primaria. J Vasc Surg 2009; 49: 704-710.
3. Eberhardt RT, Raffetto JD: Insufficienza venosa cronica. Circolazione 2005; 111: 2398-2409.
4. Raffetto JD: Infiammazione nelle ulcere venose croniche. Flebologia 2013; 28(Suppl 1): 61-67.
5. Rautio T, et al: Accuratezza del Doppler portatile nella pianificazione dell’intervento per le vene varicose primarie. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 450-455.
6. Haenen JH, et al: Scansione duplex venosa della gamba: portata, variabilità e riproducibilità. Clin Sci 1999; 96: 271-277.
7. Rhoads DD, et al: Confronto tra la coltura e l’identificazione molecolare dei batteri nelle ferite croniche. Int J Mol Sci 2012; 13: 2535-2550.
8. Williams D, et al: Effetto dello sbrigliamento brusco con curette sulle ulcere venose recalcitranti non cicatrizzanti delle gambe: uno studio di coorte prospettico controllato e concomitante. Wound Repair Regen 2005; 13: 131-137.
9. Trengove NJ, et al: Analisi dell’ambiente delle ferite acute e croniche: il ruolo delle proteasi e dei loro inibitori. Wound Rep Regen 1999; 7: 442-452.

PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(5): 6-10