Complessi ventricolari prematuri nel tratto di deflusso intramurale

L’ablazione delle aritmie del tratto di efflusso ventricolare può essere limitata dalla posizione intramurale profonda della fonte aritmogena. Un recente studio ha quindi valutato gli esiti acuti e a lungo termine dei pazienti sottoposti ad ablazione dei complessi ventricolari prematuri (PVC) nel tratto di deflusso intramurale.

L’ablazione con catetere a radiofrequenza (RF) è una terapia efficace e consolidata per le aritmie ventricolari (VA) nei pazienti con e senza malattie cardiache strutturali [2,3]. La maggior parte dei VA idiopatici insorge nei tratti di deflusso dei ventricoli destro (RVOT) e sinistro (LVOT) [4–6] e può essere trattata con successo dalla superficie endocardica di entrambi i ventricoli, dai seni aortici di Valsalva o dal sistema venoso coronarico distale. Occasionalmente, tuttavia, le VA nel tratto di deflusso possono avere un’origine intramurale profonda, che rappresenta una sfida particolare per l’ablazione, in quanto la sorgente potrebbe non essere facilmente accessibile per i cateteri di mappatura e ablazione standard. I dati suggeriscono che ~10% delle VA idiopatiche e fino al 20% delle aritmie LVOT possono avere origine in focolai intramurali [5,7]. In questo caso, gli esiti sono più spesso subottimali, con tassi più elevati di fallimento e di recidiva di aritmia dopo l’ablazione.

Negli ultimi anni, quindi, sono state sviluppate nuove strategie per superare i limiti della mappatura e dell’ablazione intramurale. Sono stati introdotti cateteri miniaturizzati a più elettrodi per consentire la mappatura diretta del setto intramurale attraverso le vene coronariche settali [8]. Inoltre, sono stati sviluppati approcci di ablazione non convenzionali per ottenere una formazione di lesioni più profonde quando l’ablazione standard fallisce. Questi includono l’uso di irriganti a basso contenuto ionico, l’ablazione unipolare simultanea o sequenziale da più siti, l’ablazione bipolare, l’ablazione con ago e l’ablazione con etanolo [7,9–14].

Uno studio multicentrico pubblicato di recente ha determinato gli esiti acuti e a lungo termine dell’ablazione in una serie recente di pazienti con complessi ventricolari prematuri nel tratto di deflusso intramurale e ha descritto le strategie di ablazione necessarie per eliminare queste aritmie [1].

Cuore strutturalmente normale o cardiomiopatia non ischemica

Un totale di 92 pazienti ha soddisfatto i criteri di inclusione: Età ≥18 anni; cuore strutturalmente normale o cardiomiopatia non ischemica; ablazione con catetere delle PVC del tratto di efflusso; origine intramurale, secondo i seguenti criteri:

≥2 dei seguenti criteri: (1) attivazione endocardica o epicardica più precoce <20 ms prima del QRS; (2) attivazione simile in camere diverse (entro 10 ms); (3) soppressione del PVC assente o transitoria all’ablazione nel sito endocardico/epicardico più precoce; oppure
La prima attivazione ventricolare registrata in una vena coronarica settale.

Al momento dell’ablazione, l’età media dei pazienti era di 55,3 ± 14,5 anni, il 55% (n=51) erano maschi. La maggior parte dei pazienti era di classe I della New York Heart Association (n=60; 65%), con una frazione di eiezione LV (LVEF) media del 47,5 ± 13,9% e un diametro end-diastolico LV di 54,5 ± 6,8 mm.

Il carico medio di PVC al basale era del 21,5 ± 10,9%. L’indicazione più comune per l’ablazione è stata la PVC sintomatica (n = 60; 65%), seguita dalla cardiomiopatia indotta da PVC (n=31; 34%) e da un caso di fibrillazione ventricolare indotta da PVC (n=1; 1%). 75 pazienti avevano fallito almeno un farmaco antiaritmico, 24 (26%) addirittura due o più, di cui 61 (66%) avevano ricevuto in precedenza una terapia beta-bloccante. 26 pazienti (28%) avevano avuto in precedenza un’ablazione non riuscita. Quindici pazienti (16%) avevano dispositivi cardiaci impiantabili, tra cui tre pacemaker, nove ICD bicamerali e tre ICD biventricolari (CRT-D). 16 pazienti avevano altre morfologie di PVC (due diverse morfologie di PVC in otto e
tre o più morfologie di PVC in otto pazienti).

La risonanza magnetica è stata eseguita in 35 pazienti prima dell’intervento, di cui 16 scansioni hanno mostrato l’evidenza di un aumento ritardato del gadolinio del miocardio. La localizzazione della cicatrice era variabile: il setto interventricolare era interessato nel 69% dei pazienti, la parete inferiore nel 69%, la parete anteriore nel 25% e la parete laterale nel 31%, con la maggior parte dei pazienti (81%, n=13) che presentavano ≥2 regioni di cicatrici sulla loro risonanza magnetica.

Morfologie del PVC

Delle 92 PVC, 63 avevano un modello di blocco di branca sinistra (LBBB) (68%) e 29 avevano un modello di blocco di branca destra (RBBB) (32%). Tutti avevano un asse inferiore, con onde R monomorfiche nelle derivazioni inferiori. La durata media del QRS era di 151 ± 17 ms. 56 pazienti avevano un asse destro (61%) e 35 un asse sinistro (38%) (elettrocatetere isoelettrico I a una PVC). Le transizioni precordiali nelle PVC a morfologia LBBB si sono verificate in V2 in sei pazienti (7%), in V3 in 41 pazienti (45%) e in V4 in 11 pazienti (12%). Dei gruppi di PVC con sito di attivazione più precoce nei perforatori settali (n=13), 11 avevano una morfologia LBBB (83%) con transizione a V2 (n=1; 8%), V3 (n=7; 54%), V4 (n=2; 17%) e V5 (n=1; 8%). L’MDI medio è stato di 0,45 ± 0,8.

Mappatura e ablazione

In 18 casi, la mappatura ad alta densità è stata eseguita con cateteri multi-elettrodo; nei casi restanti, la mappatura è stata eseguita puntualmente con il catetere di ablazione. I siti di attivazione più precoci sono stati: GCV o AIV 30,4%, LVOT o cuspide aortica 28,2%, vena coronaria settale 14,1%, RVOT o cuspide polmonare 13,0%, RVOT e LVOT 10,9%, GCV/AIV e LVOT 2,2% ed epicardio nell’1,1%. L’elettrogramma nel sito di attivazione più precoce (endocardio, epicardio o sistema venoso coronarico) precedeva il QRS extrasistolico di 21 ± 10 ms. La mappatura diretta del setto intramurale con un filo isolato o un catetere multi-elettrodo è stata eseguita in 29 pazienti (32%) e l’attivazione più precoce all’interno di una vena perforante settale è stata registrata in 13 di questi casi.

L’ablazione con radiofrequenza in un unico sito ha avuto successo nell’eliminare il PVC solo in una minoranza di pazienti (n=7; 7,6%): dal RVOT (n=2), dall’aspetto endocardico dell’ostio LV sotto la valvola aortica (n=1), dal LCC (n=2), dal RCC (n=1) e dalla continuità aorto-mitrale (AMC) (n=1). La maggior parte dei pazienti (n=85; 92%) ha richiesto l’uso di tecniche di ablazione specifiche, tra cui l’ablazione unipolare sequenziale (n=67; 73%), il lavaggio a basso contenuto ionico con HNS o D5W (n=24; 26%), l’ablazione bipolare (n=14; 15%) (Fig. 1) [1] e l’ablazione con alcol (n=1; 1%), con 23 pazienti (25%) che hanno richiesto ≥2 tecniche. Nei pazienti sottoposti ad ablazione unipolare sequenziale (n=67), i siti target includevano il RVOT nel 58%, le cuspidi aortiche nel 34%, il LVOT endocardico nel 67%, il sistema venoso coronarico nel 45% e l’epicardio nell’1%. Le combinazioni più comuni erano LVOT e sistema venoso coronarico (n=19; 28,4%), LVOT e RVOT (n=15; 22,4%) e RVOT e cuspide aortica (n=12; 17,9%).

Nel paziente trattato con l’ablazione con etanolo, l’attivazione più precoce è stata registrata nell’aspetto prossimale della prima vena coronarica settale (-50 ms pre-QRS) e l’ablazione RF iniziale è fallita nell’endocardio settale RV e LV. La protezione distale del palloncino è stata utilizzata per ridurre al minimo l’area di necrosi.

Nei pazienti con morfologia LBBB (n=63), le PVC sono state eliminate acutamente nel 73% dei pazienti e il carico di PVC è stato parzialmente ridotto nel 18%. Questo risultato è stato ottenuto con tecniche di ablazione specifiche nell’89% dei casi, con due tecniche alternative necessarie nel 30% dei casi. Le tecniche utilizzate sono state l’irrigazione a basso contenuto di ioni (25%), l’ablazione unipolare sequenziale (71%), l’ablazione bipolare (16%) e l’ablazione transcoronarica con etanolo (2%). Le PVC RBBB (n=29) sono state rimosse con successo nel 79% dei casi e la contaminazione delle PVC è stata parzialmente ridotta nel 14%. Nel 90% dei casi sono state necessarie tecniche di ablazione speciali, con due tecniche di ablazione alternative nel 24% dei casi. Le tecniche di ablazione comprendevano il lavaggio a basso contenuto di ioni (28%), l’ablazione unipolare sequenziale (76%) e l’ablazione bipolare (10%). Le tecniche di ablazione combinate più comuni sono state l’irrigazione a basso livello ionico in combinazione con l’ablazione unipolare sequenziale (n=17; 18,5%).

Come accennato in precedenza, l’attivazione più precoce era all’interno di una branca perforante settale in 13 pazienti (14%). Queste PVC sono state generalmente eliminate da punti endocardici (n = 10; 83%), anche se in cinque pazienti è stata necessaria l’ablazione dall’interno della GCV (Fig. 2) [1]. Nove pazienti sono stati trattati con ablazione unipolare sequenziale, e cinque hanno utilizzato anche il lavaggio HNS. Un paziente di questo gruppo è stato trattato con l’ablazione con etanolo. Il successo del trattamento acuto è stato raggiunto in 12 pazienti, mentre per due pazienti è stato necessario ripetere l’ablazione. L’MDI delle PVC originate dai perforatori settali era di 0,48 ± 0,8, che non era diverso da quello delle PVC con attivazione precoce in altri siti (0,45 ± 0,8, p=0,4).

L’ablazione delle PVC intramurali rappresenta una sfida

Al termine della procedura, il 75% dei pazienti aveva una soppressione completa dei PVC (n=69) e il 16% (n=15) aveva una riduzione parziale dell’esposizione ai PVC. Per il restante 9%, non è stata riscontrata alcuna influenza sull’esposizione al PVC. Le complicazioni legate alla procedura hanno incluso due casi di versamento pericardico che hanno richiesto la pericardiocentesi e un ematoma associato all’accesso vascolare.

Il tempo medio di follow-up è stato di 15 ± 14 mesi e il carico totale di PVC è diminuito dal 21,5 ± 10,9% al basale al 5,8 ± 8,4% dopo l’ablazione (p<0,001). Nei 23 pazienti che hanno avuto una risposta parziale o nulla all’ablazione, il carico di PVC era del 20,5 ± 11,9% prima dell’ablazione ed è diminuito all’11,1 ± 10,1% dopo l’ablazione.

16 pazienti (17%), compresi otto pazienti con eliminazione della PVC acutamente riuscita, hanno richiesto una ripetizione dell’ablazione per la stessa PVC (due procedure in quattro pazienti). Questi hanno avuto successo in 14 pazienti, con ablazione unipolare sequenziale in otto casi e ablazione bipolare in sette. Altri tre pazienti sono stati sottoposti ad ablazione per un’altra PVC (n=2) e per una VT di branca (n=1). Con ablazioni ripetute, la soppressione completa della PVC è stata ottenuta nell’80% dei casi e la riduzione parziale del carico nel 12%.

I pazienti che hanno fallito l’ablazione avevano un’ampia gamma di EF (media 51,9 ± 16,2%). 13 di loro erano uomini e 10 donne. L’età era di 55,8 ± 14 anni. L’indicazione per l’ablazione era rappresentata dai sintomi legati alla PVC in 19 casi e dalla cardiomiopatia indotta dalla PVC in quattro casi. 17 (74%) avevano un modello LBBB (transizione V2 in 1, transizione V3 in 12, transizione V4 in 3, transizione V5 in 1) e sei (26%) avevano un modello RBBB. Nei pazienti con disfunzione LV, la LVEF è migliorata dal 32 ± 10% prima dell’ablazione al 42 ± 13% dopo l’ablazione (p<0,01). Questo corrispondeva a un aumento medio della LVEF del 10 ± 7%.

Messaggi da portare a casa

L’eliminazione acuta delle PVC del tratto di efflusso intramurale si ottiene in circa 3/4 dei pazienti e spesso è necessario ripetere l’ablazione.
L’ablazione dal sito endocardico o epicardico più precoce raggiunge l’eliminazione della PVC solo in una minoranza di pazienti.
Nella maggior parte dei casi, la soppressione della PVC richiede l’ablazione in più siti endocardici e/o epicardici o l’uso di procedure non convenzionali, tra cui soluzioni a basso contenuto ionico (HNS o D5W), ablazione bipolare o ablazione con etanolo.
Il modello ECG più comune è un LBBB con asse inferiore e transizione V3 o V4.

Letteratura:

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