Considerare la comorbilità e le strutture familiari

I disturbi legati alle droghe negli adolescenti comportano gravi oneri per il paziente e la sua famiglia e mettono in pericolo lo sviluppo al massimo grado. Se si aggiunge la dipendenza manifesta, i problemi clinici e sociali si accumulano, soprattutto nelle popolazioni a rischio. Nella vita pratica di tutti i giorni, la tendenza che anche i pazienti adolescenti con comorbidità psichiatrica raramente si astengono dai farmaci si è consolidata negli ultimi dieci anni. L’uso di alcol e cannabis, in particolare, è diventato un compagno quotidiano in termini di automedicazione. Le comorbidità con la depressione, l’ADHD, i disturbi psicotici e le conseguenze del trauma caratterizzano situazioni complesse che richiedono un riconoscimento precoce da parte dei medici di base e dei pediatri e un intervento tempestivo da parte degli specialisti.  La diagnosi di base comprende la registrazione multipla dei sintomi, nonché l’anamnesi personale, familiare e farmacologica. In linea di principio, per la terapia deve essere scelto il setting meno restrittivo con sufficiente sicurezza ed efficacia del trattamento. Potrebbe essere necessaria una disintossicazione in regime di ricovero. Coinvolgere la famiglia, ad esempio attraverso la Terapia Familiare Multidimensionale (MDFT), ha senso in ogni caso. Tuttavia, il quadro sociale permissivo da un lato e la “guerra alle droghe” non vincente dall’altro, pongono ulteriori sfide sociali.

Lo sviluppo di un problema di dipendenza è in definitiva un processo biopsicosociale individuale a lungo termine che riguarda la persona. Tuttavia, si possono identificare alcuni modelli di base che spesso accompagnano il rischio precoce e quindi la necessità di un intervento precoce, soprattutto nelle popolazioni a rischio [1]. Questi sono:

• Insorgenza precoce (prima dei 12 anni)
• Rapido aumento della dose e del consumo
• Consumo sempre più spesso o esclusivamente da solo e non in gruppi di pari.
• Sostituzione indiscriminata di una sostanza con un’altra.
• Cambio completo del gruppo dei pari
• Concentrazione mentale costante sull’uso di sostanze.

Epidemiologia differenziale

L’adolescenza, in quanto periodo vulnerabile, è il momento in cui si fanno le prime esperienze con le sostanze psicoattive. L’età di iniziazione alla nicotina è – nonostante il calo dei tassi di fumo dalla fine degli anni ’90 – di 13-14 anni, con l’alcol tre quarti dei giovani fino a 17 anni hanno la loro prima esperienza. Il primo uso di droghe illecite inizia un po’ più tardi. La prima droga illecita di gran lunga più comune è la cannabis, con, ad esempio, già lo 0,6% dei tedeschi tra i 12 e i 13 anni che hanno avuto esperienze di consumo rilevanti. La percentuale di giovani che sono consumatori esperti sale al 13,5% all’età di 17 anni. All’età di 25 anni, il 40,9% di tutti gli adolescenti e i giovani adulti hanno avuto la loro prima esperienza con la cannabis, con un consumo di cannabis complessivamente in calo.

Per ogni gruppo di età, la percentuale di ragazzi con esperienza di consumo è superiore a quella delle ragazze (per informazioni complete sugli studi epidemiologici attuali, vedere [2]).
Le esperienze con le sostanze psicoattive si ripetono solo se hanno connotazioni positive a medio termine. Lo stato alterato di coscienza (intossicazione) sperimentato dal consumatore deve essere adatto a generare una specifica motivazione a ripetere. Pertanto, è necessario fare una chiara distinzione tra gli estremi dell’uso sperimentale una tantum, nel senso della prevalenza nell’arco della vita, e l’uso intensivo e continuo, nel senso della prevalenza settimanale o quotidiana.

Compiti dello sviluppo e psicopatologia dello sviluppo

L’importanza dinamica dello sviluppo nel far fronte ai cosiddetti compiti evolutivi si basa, tra l’altro, sul carattere tipico delle transizioni biografiche (Tabella 1). I compiti di sviluppo precoci non padroneggiati riducono la probabilità di padroneggiare con successo i compiti di sviluppo successivi. Successivamente, si sviluppano biografie multiple stressate, in cui i problemi continuano a crescere anche senza un aumento del consumo [3]. Da questa reazione a catena si può ricavare un principio di prevenzione e di intervento precoce: Ogni ritardo temporale nello sviluppo della dipendenza significa una rilevante promozione dello sviluppo individuale [4]. Questo include anche e soprattutto il trattamento adeguato e tempestivo dei disturbi psichiatrici adolescenziali e delle anomalie mentali nell’adolescenza.

Modellazione clinica

I modelli psicologici si concentrano principalmente sull’apprendimento, sul coping, sulle dinamiche di conflitto e sulla motivazione, nonché sui fattori associati alla famiglia. I modelli a orientamento biologico si concentrano sui cambiamenti nel cervello e negli organi del corpo (ad esempio, la cosiddetta memoria da dipendenza). I modelli sociologici sottolineano il radicamento macrosociale della dipendenza. Questo include anche la definizione sociale di dipendenza o abuso, che può variare storicamente e regionalmente (panoramica in [5]).
Il consolidato modello transtheoretico, che descrive lo sviluppo della dipendenza e la cessazione del consumo come un processo circolare (circulus vitiosus), ma in cui possono essere effettuati interventi diversi in ogni punto del processo, è utile anche per la comprensione individuale [6].

Diagnostica e diagnosi differenziale

La base di qualsiasi diagnosi è la registrazione multipla dei sintomi e la storia medica del paziente, la sua storia familiare e una precisa anamnesi farmacologica.   Inoltre, le conseguenze psicosociali (Tab. 2) e medico-biologiche del consumo di droga vengono sistematicamente registrate e valutate (Tab. 3).

Il colloquio medico faccia a faccia dovrebbe piuttosto affrontare i problemi interattivi, scolastici e di rendimento – e non concentrarsi sui dettagli delle quantità di droga, dell’approvvigionamento, ecc. La rappresentazione del giovane stesso è di grande importanza nella fase iniziale del consumo. Le tendenze alla dissimulazione e all’occultamento tipiche dei tossicodipendenti gravi non sono ancora pronunciate nel caso di un uso dannoso, per cui le dichiarazioni dell’adolescente sulla quantità, sul tipo di droga e sui modelli di consumo sono in linea di massima credibili.

Il controllo delle urine (possibilmente non annunciato) integra queste misure in molti casi, ma serve meno per la diagnostica di base che per verificare la conformità con l’astinenza (parziale) e altri obiettivi terapeutici. L’analisi del capello è talvolta indicata per scopi giudiziari, ma è di secondaria importanza per la pratica quotidiana. In ogni caso, l’anamnesi e la diagnostica di laboratorio devono essere integrate da un esame fisico approfondito (se necessario da parte di uno specialista), poiché gli adolescenti spesso nascondono sintomi somatici, non si recano regolarmente dal pediatra o dal medico di famiglia e spesso è solo il problema della dipendenza a rivelare altre anomalie fisiche.

La diagnosi psichiatrica infantile e adolescenziale multilivello basata sullo Schema di Classificazione Multiassiale dei Disturbi Mentali nell’Infanzia e nell’Adolescenza (MAS, Tab. 4) comprende anche le questioni importanti dei disturbi parziali delle prestazioni e del profilo di intelligenza, nonché i fattori familiari [7].

Approcci terapeutici

In linea di principio, si dovrebbe scegliere il contesto meno restrittivo in cui si possa garantire un’adeguata sicurezza ed efficacia del trattamento [8, 9]. Prima di tutto, si tratta della sicurezza fisica del giovane stesso (pericolo fisico acuto, pericolo per sé legato all’intossicazione) e di terze persone (pericolo per gli altri da parte del giovane).

Se non è necessario un ricovero acuto a causa di un’indicazione somatica o psichiatrica, è decisiva l’ulteriore selezione del setting di intervento:

• Tipo e gravità della dipendenza da sostanze
• Tipo e quantità di sostanze consumate
• Rischio di sintomi di astinenza significativi
• Precedenti fallimenti del trattamento in un contesto meno restrittivo.

Se necessario, la disintossicazione deve essere effettuata come trattamento di astinenza qualificato in regime di ricovero, seguito dalla riabilitazione in una struttura specializzata per giovani con dipendenza da sostanze.

Sulla base della storia scolastica precedente, della diagnosi di rendimento attuale e di qualsiasi restrizione intellettuale derivante dall’uso di droghe, la pianificazione terapeutica deve mirare alla riabilitazione e all’integrazione scolastica e professionale fin dall’inizio e non deve dichiarare come obiettivi principali apparenti quelli secondari, come l’inserimento ottimale in una casa condivisa o la rielaborazione delle discussioni terapeutiche familiari.

Raramente si può dare per scontata la motivazione intrinseca sostenuta del giovane, per cui è essenziale il coinvolgimento vincolante dei genitori affidatari o di un tutore o la collaborazione con le autorità di protezione dei minori e degli adulti (CESB) competenti a livello regionale e, se necessario, con l’ufficio del difensore civico dei giovani. In questo contesto, si devono prendere in considerazione le accuse penali o i procedimenti in corso, così come i debiti e le situazioni di dipendenza finanziaria – entrambi argomenti che spesso vengono trascurati nella diagnostica medica e che in seguito hanno una notevole influenza sul corso della terapia. Il coinvolgimento della famiglia o di parenti stretti importanti è consigliabile in quasi tutti i casi (vedere [10]), soprattutto perché, oltre alla questione dell’affidamento, anche le dinamiche del sistema familiare possono essere importanti per il processo. Anche i metodi terapeutici specifici, come la Terapia Familiare Multidimensionale (MDFT, [11]), sono tra quelli con i più alti livelli di evidenza.

L’evidenza degli interventi farmacologici è di fatto inesistente; i farmaci sono orientati ai sintomi individuali o alle comorbidità.

Gli obiettivi terapeutici di base (Tabella 5) si concentrano – e questo chiude il cerchio – sui prossimi compiti di sviluppo.

Oliver Bilke-Hentsch MBA, MD

Letteratura:

1. Jordan S, Sack PM: Protezione e fattori di rischio, in: Thomasius R, et al. (eds): Suchtstörungen im Kindes- und Jugendalter. Stoccarda, Schattauer 2009; 127-137.
2. Rapporto di monitoraggio Dipendenze Svizzera 2013 (www.suchtschweiz.ch).
3. Reis O: Risiko- und Schutzfaktoren der Suchtentwicklung, entwicklungsdynamische Aspekte, in: Batra A , Bilke-Hentsch O (eds): Praxisbuch Sucht. Stoccarda, Thieme 2011; 8-15.
4. Esser G, et al: Un modello di sviluppo dell’abuso di sostanze nella prima età adulta. Infanzia e sviluppo 2008; 17: 31-45.
5. Batra A,  Bilke-Hentsch O: Praxisbuch Sucht. Stoccarda, Thieme 2011.
6. Prohaska JO, Di Clemente CC: Verso un modello completo di cambiamento, in: Miller WR, Heather N (eds.): Trattare i comportamenti di dipendenza. New York, Plenum, 1985; 3-27.
7. Remschmidt H, Schmidt MH (eds.): Schema di classificazione multiassiale dei disturbi mentali dell’infanzia e dell’adolescenza secondo l’ICD-10 dell’OMS. 4° ed. Berna, Huber 2004.
8. Società Tedesca di Psichiatria e Psicoterapia del Bambino e dell’Adolescente (eds): Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. 2ª ed. Colonia, Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
9. Azione ufficiale AACAP: Parametro pratico per la valutazione e il trattamento di bambini e adolescenti con disturbi da uso di sostanze. J Am Acad Child Adolescatry 2005; 44: 609-621.
10. Klein M. (eds.): Kinder und Suchtgefahren. Stoccarda, Schattauer 2008.
11. Spohr B, Gantner A.: Terapia familiare multidimensionale – una combinazione di terapia familiare e terapia delle dipendenze per adolescenti con disturbi da dipendenza e problemi comportamentali. Psychoth im Dialog PID 2010; 3: 254-260.