Consideri il meccanismo del dolore, non solo l’intensità del dolore.

115 anni fa, il primo analgesico prodotto sinteticamente arrivò sul mercato in forma stabile. Si trattava dell’acido acetilsalicilico, che è ancora in uso oggi. Nel frattempo, sono arrivati sul mercato molti altri prodotti, in particolare gli oppioidi di sintesi che hanno fatto grandi progressi in termini di potenza analgesica. Tuttavia, il problema del controllo del dolore è ben lungi dall’essere risolto. L’articolo illustra le opzioni terapeutiche attualmente utilizzate nella pratica e ne discute l’impiego sulla base dei diversi meccanismi del dolore.

La domanda se il problema del controllo del dolore sia stato risolto, si ripropone ogni giorno nelle consultazioni dei medici di base e degli ospedali. Il controllo del dolore acuto ha certamente ricevuto un grande impulso dagli sviluppi farmacologici. Ma anche in questo caso, siamo ancora lontani dall’obiettivo di un’analgesia soddisfacente. Le ragioni sono molteplici e si trovano sia dalla parte dei pazienti che dei medici [1]. Nella medicina d’urgenza, un tempo di latenza nella somministrazione, così come l’ansia da contenimento, sono spesso la causa di una terapia del dolore inadeguata. A seconda dello studio, solo da un ottavo a una metà dei pazienti con fratture dell’arto inferiore riceve rapidamente analgesici adeguati [2]. Anche il dolore postoperatorio è ancora oggi trattato in modo insoddisfacente, nonostante i progressi compiuti [3, 4].

La situazione è molto meno favorevole nel trattamento del dolore cronico (più di tre mesi). In tutta Europa, il 19% della popolazione soffre di dolore cronico in qualche momento della sua vita. Tra i pazienti svizzeri affetti da dolore, un quarto soffre di dolore cronico da più di 25 anni. Il 54% riferisce di avere un dolore incontrollato e solo il 27% dei pazienti ha mai ricevuto una prescrizione di farmaci per questi disturbi [5].

I costi economici sono tre volte superiori a quelli dell’asma bronchiale o più del doppio di quelli del diabete mellito [6]. Il fatto che lo sviluppo farmacologico non abbia portato alcun progresso in questo campo dimostra che un quadro clinico puramente somatico non è sufficiente a spiegare questi disturbi cronici. Il principio multilivello del modello bio-psico-sociale è adatto in questo caso.

Importanza dello schema a tappe dell’OMS

Quando si tratta di terapia medica del dolore, molti medici seguono ancora il noto schema a tappe dell’OMS (Fig. 1), che raccomanda un aumento graduale dell’analgesia. Si distinguono le seguenti tre categorie:

• Analgesici non oppioidi
• Analgesici deboli
• Analgesici forti

Inoltre, i farmaci del gruppo degli antiepilettici, degli antidepressivi, dei bifosfonati, degli steroidi o dei miorilassanti sono raggruppati in un gruppo separato come co-analgesici. Questo concetto ha il vantaggio di fornire istruzioni semplici e praticabili per ogni medico attraverso l’espansione graduale della terapia del dolore, riducendo così le paure e le soglie di inibizione, spesso presenti soprattutto nell’uso di oppioidi forti. Questo schema di stadiazione dell’OMS è stato creato e convalidato per l’uso nel dolore correlato al tumore, ma successivamente ha trovato un uso crescente nei pazienti con dolore non maligno.

Tuttavia, considera solo l’intensità del dolore come unico criterio di scelta dell’analgesico, che può essere determinato mediante una “scala analogica visiva” (VAS) o una “scala di valutazione numerica” (NRS) [7]. Il meccanismo del dolore sottostante non è incluso nelle considerazioni. Tuttavia, questo ha un’influenza decisiva sulla scelta dell’analgesico appropriato. Pertanto, lo schema a stadi non riflette più pienamente le considerazioni diagnostiche differenziali della terapia del dolore che sono comuni oggi. Tuttavia, può essere utilizzato come guida approssimativa, soprattutto per il dolore maligno. Soprattutto nei Paesi in cui l’accesso agli oppioidi non è così facile, l’applicazione dello schema di stadiazione dell’OMS, riconosciuto a livello internazionale, è un valido aiuto nell’indicazione e nella giustificazione degli oppioidi forti.

Inoltre, ci sono le raccomandazioni generali per l’uso della terapia del dolore diffuse dall’OMS. Il rispetto delle prime due raccomandazioni in particolare è importante e deve essere ben istruito.

• “Per bocca”: Quando è possibile, si deve cercare una terapia perorale. Altre forme di applicazione hanno il loro posto, ma dovrebbero essere utilizzate solo in situazioni particolari.
• “In base all’orologio”: l’orario di assunzione del farmaco deve basarsi sulla sua durata d’azione, non su circostanze esterne come i pasti. Altrimenti rischia di avere picchi di dolore.
• “Dalla scala”: l’attuale significato dello schema di stadiazione dell’OMS è già stato affrontato.

Terapia del dolore in base al meccanismo del dolore

Per iniziare una terapia del dolore mirata, bisogna conoscere le caratteristiche dei diversi tipi di dolore, in modo da poterli identificare [8]. Si distingue principalmente tra dolore nocicettivo (somatico, viscerale), dolore neuropatico e dolore misto nocicettivo-neuropatico (Tab. 1) .

Questa classificazione può avere un’influenza diretta sulla scelta dell’analgesico (Tabella 2) . Per esempio, il dolore neuropatico non risponde agli analgesici periferici di livello 1 dell’OMS. Un dolore infiammatorio molto probabilmente risponderà meglio a un farmaco antinfiammatorio. Al giorno d’oggi, il medico curante dovrebbe sempre più includere tali considerazioni nella sua terapia. Se poi si considerano anche le diagnosi secondarie di un paziente e la terapia non analgesica, con la “malattia-farmaco” e le “interazioni farmaco-farmaco” da prendere in considerazione, diventa chiaro perché una sofisticata terapia medica del dolore non è un argomento banale.

I tipi di dolore rappresentano la specificazione di un sintomo, non una diagnosi. La classificazione di un dolore deve essere seguita dalla ricerca della causa del dolore. Questo include un’attenta anamnesi, un esame clinico e lo studio di tutti gli esami e i referti precedenti disponibili, anche nel paziente con dolore cronico che è già stato valutato da molti medici.

Dolore nocicettivo

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore nocicettivo come dolore causato da un danno reale o imminente al tessuto non neuronale e scatenato dall’attivazione dei nocicettori [9]. In genere, questo dolore viene descritto come intenso, lancinante o crampiforme. Di solito è facile da localizzare e si verifica nel sito della lesione, anche se questo vale solo in misura limitata per il dolore viscerale. A differenza del dolore neuropatico, non ci sono sintomi neurologici di accompagnamento.

Dolore neuropatico

Questo tipo di dolore è definito dalla IASP come dolore derivante da una lesione o malattia del sistema nervoso somatosensoriale [9]. Può essere suddiviso in dolore neuropatico centrale e periferico, a seconda della localizzazione della causa del dolore. In genere, i pazienti lo descrivono come bruciante, tagliente, elettrizzante o lacerante, spesso con un carattere di sparo. Spesso il dolore può essere proiettato verso la periferia a causa della corrispondente area di innervazione rappresentata dal nervo danneggiato, rendendo più difficile la sua localizzazione. Spesso sarà accompagnata da risultati neurologici nel senso di sintomi più o meno gravi. Queste includono l’ipoestesia, la disestesia, l’ipalgesia, l’iperalgesia o l’allodinia.

Dolore misto

Il dolore misto è una combinazione dei tipi di dolore sopra citati con i loro elementi corrispondenti. Molti tipi di dolore tumorale o anche di mal di schiena possono essere assegnati a questa categoria.

Caratteristiche speciali del dolore acuto

Il dolore acuto ha il senso di un sintomo di avvertimento e ha lo scopo di impedirci di sforzare una parte danneggiata del corpo. Può portare all’iperglicemia, al metabolismo catabolico, alla tachicardia, all’ipertensione e alla vasocostrizione attraverso l’attivazione simpatica e la risposta allo stress adrenocorticale. Il comportamento di evitamento e l’aumento del tono muscolare possono portare a una mobilitazione limitata con decondizionamento, aumento del rischio di eventi tromboembolici e ipoventilazione. Il dolore mal controllato aumenta il rischio di delirio, soprattutto nei pazienti anziani, con conseguente aumento della morbilità e della mortalità. Anche senza la complicazione del delirio, la durata media del ricovero ospedaliero aumenta nei pazienti con dolore mal controllato. Il trattamento inadeguato del dolore acuto è anche uno dei principali fattori di rischio di cronicizzazione del dolore.

Tutto questo illustra perché una gestione soddisfacente del dolore, pur essendo in primo luogo un servizio al paziente in termini di promozione del benessere, è in secondo luogo una prevenzione delle complicanze e dei problemi secondari.

Caratteristiche particolari del dolore cronico

Nel dolore cronico, la funzione di sintomo di avvertimento è andata persa. È importante che il medico e il paziente stabiliscano obiettivi terapeutici realistici. Spesso non è possibile ottenere la libertà dal dolore, che dovrebbe essere comunicata fin dall’inizio. Altrimenti, la delusione per gli obiettivi mancati porterà a una perdita di fiducia. Oltre alla riduzione del dolore, l’obiettivo della terapia deve essere principalmente quello di promuovere la mobilità e l’attività. Questo ha un impatto positivo sulle malattie psichiatriche come la depressione, nonché sulla qualità della vita e sul ritorno al lavoro.

Dolore maligno rispetto a quello non maligno

L’approccio e la comunicazione devono essere diversi per i pazienti con dolore cronico da tumore rispetto ai pazienti con dolore cronico non maligno. L’uso di oppioidi forti è solitamente inevitabile nei pazienti affetti da tumore, in quanto questi sono gli analgesici più efficaci e hanno un effetto sia sul dolore nocicettivo che su quello neuropatico. Spesso i pazienti hanno bisogno di rimuovere la paura (non il rispetto!) di questi farmaci. Con un uso attento e un aggiustamento graduale della dose (aumento massimo del 30% giornaliero della dose giornaliera fissa) e un uso adeguato delle dosi di riserva per trattare i picchi di dolore (10-15% della dose giornaliera fissa), il rischio di sovradosaggio è molto basso.

Per il dolore non maligno, l’uso di oppioidi forti è controverso [10]. Se vengono utilizzate, nei pazienti affetti da dolore cronico dovrebbero essere impiegate solo le forme a lento rilascio, in quanto il potenziale di dipendenza è estremamente basso. L’obiettivo di un’analgesia potente dovrebbe essere principalmente un miglioramento della mobilità, solo secondariamente la liberazione dal dolore. Questo deve essere discusso con il paziente prima dell’uso del farmaco e devono essere definite le conseguenze se questi obiettivi non vengono raggiunti, ad esempio la rinuncia completa agli oppioidi forti. Al paziente viene detto che esiste un limite massimo di dose entro il quale dovrebbe verificarsi un effetto, che il potenziale di dipendenza è grande e che questi sono gli analgesici più forti che esistono.

Terapie complementari

L’uso della terapia farmacologica del dolore, quando viene utilizzata correttamente, è solitamente efficace, sicuro e ben tollerato. Inoltre, non bisogna dimenticare altre terapie e misure non medicinali, che sono utili anche per i pazienti affetti da dolore. Prima di tutto, va menzionata la preziosa relazione paziente-medico, che è già in grado di influenzare in modo significativo il dolore attraverso una buona educazione del paziente, l’espressione dell’empatia, l’assorbimento di grandi paure e la fiducia reciproca [11]. Le prove a favore della fisioterapia, della manipolazione spinale o dell’agopuntura variano a seconda della localizzazione e della durata del dolore [12].

L’applicazione e l’implementazione coerente del modello bio-psico-sociale ha portato allo sviluppo di programmi della durata di diverse settimane con un approccio multimodale, in cui non vengono trattati solo gli elementi puramente somatici, ma si utilizzano in parallelo terapie psicologiche e si cercano soluzioni anche per i fattori sociali [13]. Il dolore cronico deve essere affrontato in modo multimodale. Questo è un prerequisito per una seria terapia del dolore.

Dominik Schneider, MD

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• La moderna terapia del dolore dovrebbe considerare il meccanismo del dolore, non solo l’intensità del dolore.
• La distinzione tra dolore neuropatico e nocicettivo ha implicazioni dirette sulla scelta degli analgesici.
• Il trattamento del dolore acuto non solo serve alla qualità di vita del paziente, ma previene anche la cronicizzazione del dolore e le complicazioni immediate con aumento della morbilità e della mortalità.
• Quando si assumono analgesici nel tempo, è fondamentale prendere in considerazione la durata d’azione del farmaco.
• Le terapie non farmacologiche per la riduzione del dolore, in particolare i programmi di terapia multimodale, sono basati su prove e in parte efficaci dal punto di vista dei costi.

Letteratura:

1. Theiler R: Swiss Medical Forum 2012; 12(34): 645-651.
2. Abbuhl FB, Reed DB: Prehosp Emerg Care 2003; 7(4): 445-447.
3. McHugh GA, Thoms GM: Anestesia 2002; 57(3): 270-275.
4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ: Lancet 2006; 367(9522): 1618-1625.
5. Breivik H, et al: Eur J Pain 2006; 10(4): 287-333.
6. Oggier W: Swiss Medical Journal 2007; 88(29/30): 1265-1269.
7. Dworkin RH, et al: Pain 2009; 146(3): 238-244.
8. Pergolizzi J: Curr Med Res Opin 2011; 27(10): 2079-2080.
9. IASP, Tassonomia del dolore cronico. www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698.
10. Gupta S, Atcheson R: J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29(1): 6-12.
11. Cherkin DC, et al: N Engl J Med 1998; 339(15): 1021-1029.
12. Cherkin DC, et al: Ann Intern Med 2003; 138(11): 898-906.
13. Angst F, et al: J Rehabil Med 2009; 41(7): 569-575.

PRATICA GP 2014; 9(5): 15-18