Consigli pratici per condurre le conversazioni e i chiarimenti

Un buon rapporto medico-paziente, l’interesse, l’imparzialità e l’empatia sono requisiti importanti per trattare con migranti traumatizzati. Le spiegazioni psicologizzanti dovrebbero piuttosto essere evitate.

Una parte dei migranti nel nostro Paese proviene da ambienti di vita caratterizzati da povertà, abbandono, violenza e guerra. L’emigrazione e l’inizio completamente nuovo in un ambiente straniero rappresentano un enorme fardello per queste persone e pongono requisiti elevati all’adattabilità degli individui e delle famiglie. I migranti traumatizzati sono più vulnerabili psicologicamente e fisicamente rispetto alla popolazione media. Tra l’altro, hanno un rischio significativamente maggiore di sviluppare malattie mentali come la depressione, il disturbo da dolore somatoforme o il disturbo da stress post-traumatico [1]. I medici di base hanno una funzione importante nella valutazione e nel trattamento dei migranti traumatizzati, poiché di solito sono il primo punto di contatto medico per queste persone. Soprattutto nei pazienti molto tesi, con disturbi mutevoli e forti reazioni vegetative, bisogna sempre pensare alla possibilità di una traumatizzazione subita. In molti casi, un’assistenza di successo da parte del medico di famiglia per questi pazienti implica la collaborazione con altri specialisti, come psicoterapeuti, assistenti sociali, agenzie di assistenza e funzionari dell’integrazione.

Cosa porta i migranti traumatizzati nella pratica medica? Mal di schiena, mal di testa e altre condizioni di dolore muscolo-scheletrico sono spesso in cima alla lista, seguiti da problemi di stomaco e disturbi del sonno [2]. I medici di base spesso non sanno come affrontare i problemi di salute mentale, il trauma o la tortura quando parlano con i rifugiati. Sospettano strane idee di malattia o temono forti reazioni quando parlano di esperienze traumatiche. Nel caso di richiedenti asilo e rifugiati riconosciuti che provengono da Paesi con frequenti violazioni dei diritti umani, i seguenti sintomi fanno sospettare che siano stati sottoposti ad abusi o torture:

Dolore cronico e disturbi di varia natura (compresi quelli muscolo-scheletrici, alla testa, allo stomaco, al tratto genitourinario); i sintomi sono spesso presentati con notevole angoscia.
Conseguenze visibili delle lesioni (cicatrici, perforazioni del timpano, deformazioni del piede).
Nervosismo e sovreccitazione vegetativa (sudorazione)
Disturbi cronici del sonno (ansia, incubi con irrequietezza motoria e pianto)
Espressione di paura, rabbia, sfiducia, rassegnazione e impotenza (anche come sentimenti di controtransfert).
Frequenti cambi di medico e/o consultazioni di emergenza a causa del cambiamento dei sintomi.

Come comunicare, come indagare?

I colloqui d’esame devono essere condotti con delicatezza e prevalentemente guidati dal paziente, in un’atmosfera di fiducia. I locali, la disposizione dei posti a sedere e il contegno del medico devono trasmettere un senso di sicurezza; occorre evitare lo stress inutile e i potenziali fattori scatenanti, come i lunghi tempi di attesa o l’essere lasciati soli in una stanza. Lo stile di comunicazione del professionista deve trasmettere empatia e trasparenza; l’ascolto e la trasmissione attiva di informazioni comprensibili devono essere equilibrati. Il modo di esprimersi e lo stile del discorso devono essere adattati il più possibile all’altra persona, ma senza essere ingrazianti o infantilizzanti. L’uso di termini tecnici e la patologizzazione prematura – soprattutto con termini psicologici – devono essere evitati [3,4]. I migranti traumatizzati di solito hanno difficoltà a parlare concretamente delle loro esperienze e dei loro sintomi. Alcuni temono di essere considerati malati di mente o di perdere il controllo. Solo quando si è stabilita una base di fiducia sostenibile, queste persone iniziano a parlare. È buona norma lasciare che sia il paziente a decidere quando vuole iniziare a parlare di ciò che ha vissuto. I seguenti suggerimenti la aiuteranno ad affrontare questo difficile argomento:

Assicurare la comprensione linguistica: La comprensione reciproca deve essere sufficientemente garantita non solo nelle semplici questioni di fatto, ma soprattutto nelle questioni emotivamente stressanti. Se possibile, consultare un aiuto alla traduzione indipendente [5].
Fornisca informazioni: Spieghi le sue intenzioni in termini semplici e chiari. Fornire informazioni aperte sulla procedura e sugli obiettivi dell’esame, nonché sui diritti del paziente (ad esempio, la riservatezza medica).
Comunicare la sicurezza: Al momento di organizzare i posti a sedere e nella situazione di esame, pensi all’esigenza non espressa della persona interessata di sicurezza. Osservare le vie di fuga e la distanza, eseguire movimenti calmi e stabilire qualsiasi contatto fisico necessario in modo determinato ma attento.
Non conduca “interrogatori”: Una visita medica può fungere da stimolo chiave (innesco) per la ri-esperienza traumatica. Eviti di condurre le conversazioni nello stile di un’intervista e di estrarre informazioni dai pazienti in modo troppo indagatore.
Eviti l’attivismo: Non si faccia prendere dalla fretta di sottoporsi a esami speciali. Spesso sono sufficienti i risultati di esami precedenti (anamnesi!) e alcune procedure tecniche possono innescare ricordi di tortura. Una volta stabilito un rapporto di fiducia, anche esami come TAC, RMN o EEG sono ragionevoli e di solito vengono tollerati senza problemi (dopo una buona informazione).
Abbia tempo e pazienza: Molte cose possono essere discusse solo dopo aver stabilito un rapporto di fiducia. Lasciamo che siano le persone interessate a prendere l’iniziativa per decidere cosa dire e quanto. Per le persone traumatizzate è molto importante avere un senso di controllo sulla situazione. Non colga i pazienti alla sprovvista con domande o suggerimenti sorprendenti.
Pensi ai parenti: includa i coniugi e i figli dei pazienti nelle sue considerazioni: “Se lei si sveglia di notte, … se è nervoso e poco resistente durante il giorno, … se può perdere le staffe, … com’è la situazione per sua moglie o per i bambini?”.
Consideri una situazione di vita reale: Si interessi alle condizioni di vita nel Paese d’origine, alle ragioni della migrazione, alla storia della fuga, alla storia dell’integrazione e ai piani per il futuro. Molti migranti portano con sé competenze specifiche e hanno associato alla migrazione aspettative e speranze che non corrispondono alla loro attuale situazione di vita. Le difficoltà reali della vita attuale, come lo stato di residenza, la povertà, i problemi con il lavoro e l’istruzione o la crescita dei figli, gravano soggettivamente su alcuni pazienti più dei traumi del passato [6].
Interesse per l'”agenda del paziente”: chiedere le idee del paziente sulla malattia e rispondere ad esse in modo imparziale. Da un lato, queste idee esprimono i concetti medici acquisiti nel Paese d’origine; dall’altro, riflettono anche esperienze traumatiche: “Il dolore deriva dalla cella umida, dalle innumerevoli percosse”; “Mi hanno minacciato che non sarei mai più stata in grado di avere rapporti sessuali senza dolore”; “Mi hanno iniettato piccole schegge di metallo nel corpo; nel corso degli anni, queste arriveranno al cuore e quindi mi uccideranno”.
Affrontare le esperienze di violenza e le esperienze traumatiche una volta stabilito un rapporto di fiducia: una possibile introduzione all’argomento delicato può essere: “So che nel suo Paese molte persone subiscono gravi abusi da parte della polizia o di altre forze di sicurezza. Ha vissuto un’esperienza simile e vuole parlarne?”.
Affrontare ed esplorare direttamente i sintomi psicologici: A differenza dei sintomi corporei, le persone colpite hanno meno probabilità di parlare spontaneamente dei loro disturbi psicologici. Un approccio attivo alleggerisce il peso: “So da altri rifugiati che hanno subito violenza che … soffre di disturbi del sonno persistenti, … avere fantasie o incubi terribili, … hanno paura di impazzire, … temono di perdere il controllo su se stessi. Conosce segni simili in lei?”.
Promozione delle risorse – evitare la patologizzazione: la reazione al trauma deve essere intesa come un meccanismo di protezione mentale fondamentalmente normale a una situazione estrema. Le persone traumatizzate dalla tortura e dalla guerra dovrebbero ricevere la sensazione: “Non sono pazzo”. Bisogna evitare una patologizzazione inutile. Dare risalto alle risorse esistenti dovrebbe promuovere la resilienza e consentire sviluppi progressivi.

Il dolore

Strettamente intrecciate con il disturbo da stress post-traumatico (PTSD), la depressione e i problemi di vita post-migratoria [7], le condizioni di dolore sono tra i motivi più frequenti di consultazione negli studi medici di base. Il dolore cronico è presente fino all’88% dei rifugiati con PTSD [8]. Il dolore può essere generalizzato nel senso di una malattia dolorosa o può essere localizzato; può manifestarsi con reperti fisici accertabili, ma anche senza reperti documentabili. La fisiopatologia del dolore cronico coinvolge diversi meccanismi: l’espansione neuroplastica delle strutture che mediano il dolore, la sensibilizzazione centrale al dolore e l’ancoraggio mnestico del dolore nel senso di un processo di apprendimento, la riattivazione del dolore e l’aumento della paura [9]. Sperimentare il dolore è una delle esperienze di base di ogni essere umano; affrontare il dolore può essere visto come la somma delle esperienze di vita. Ogni persona affronta il dolore da sola, con tutte le sue risorse personali, le sue esperienze passate, la sua fiducia e le sue paure.

Testimonianze

Nell’assistenza a persone traumatizzate e torturate, al medico di famiglia viene spesso chiesto di fornire certificati. Si dovrebbe commentare la propria capacità di lavorare, di prendere posizione su una pensione o comunque di rendere possibile un beneficio con un certificato medico, che sia un materasso migliore, un’istruzione, un appartamento più grande. Ricordiamo che a volte il medico di famiglia è l’unico alleato che i rifugiati conoscono. Ripongono grandi speranze, spesso irrealistiche, nell’effetto dei certificati medici. Non è facile spiegare le possibilità molto limitate di influenza medica in questo Paese. Uno dei compiti più difficili è commentare la capacità lavorativa di una persona. Come medici di base, a volte conosciamo il luogo e le condizioni di lavoro dei rifugiati; questo può aiutarci a fare affermazioni concrete sulla capacità di lavorare. Tuttavia, spesso dobbiamo basarci su ciò che dice la persona e dovremmo dichiararlo come tale. Le valutazioni devono essere effettuate da valutatori esperti con conoscenze e competenze nel trattare con migranti traumatizzati [10].

Conoscere i propri limiti – lavoro interdisciplinare

I medici di base spesso si sentono sopraffatti nel trattamento dei rifugiati e dei richiedenti asilo, sfidati sia da difficoltà strutturali (lingua, mancanza di tempo) sia da difficoltà di contenuto (traumi, storia di fuga, problemi di integrazione). Le reazioni all’essere sopraffatti possono includere cinismo, esaurimento, polipragmatica e comportamenti subliminalmente discriminatori. Per evitarlo, i gruppi di intervisione e balint, così come i circoli di qualità, sono molto preziosi. La discussione collegiale di situazioni difficili, l’apprendimento dalle esperienze altrui, la condivisione di situazioni difficili sono tecniche GP comprovate per affrontare le situazioni che minacciano di sopraffare l’individuo. Il medico di famiglia deve cercare per tempo un aiuto specializzato: le situazioni difficili e stressanti devono essere indirizzate a un trattamento psichiatrico. Spesso, l’assistenza psichiatrica-primaria congiunta si rivelerà utile, almeno nelle fasi difficili.

Messaggi da portare a casa

Nel caso di migranti con disturbi mutevoli e livelli di tensione elevati, bisogna sempre pensare alla possibilità di un trauma.
Un rapporto di fiducia medico-paziente, l’interesse, l’imparzialità e l’empatia sono prerequisiti importanti per esplorare le storie di trauma dei migranti.
Un contegno calmo e rispettoso, un approccio trasparente agli esami e la fornitura di informazioni chiare e comprensibili consentono ai migranti traumatizzati di instaurare un rapporto di fiducia con il medico.
Riconoscere la storia di vita difficile e rispettare la sofferenza sono fondamentali per un trattamento di successo; le spiegazioni psicologizzanti dovrebbero piuttosto essere evitate.

Letteratura:

Steel Z, et al.: Associazione della tortura e di altri eventi potenzialmente traumatici con i risultati della salute mentale tra le popolazioni esposte a conflitti di massa e sfollamenti: una revisione sistematica e una meta-analisi. JAMA 2009; 302(5): 537-549.
Burnett A, Peel M: La salute dei sopravvissuti alla tortura e alla violenza organizzata. Br Med J 2001; 322: 606-609.
Kläui H, Frey C: Torture e vittime di guerra nella medicina generale. Switzerland Med Forum 2008; 8(46): 891-895.
Schwald O, Smolenksi C: Rifugiati traumatizzati e vittime di tortura nella medicina generale. Prim Hosp Care 2016; 16(3): 55-58.
Morina N, Maier T, Schmid Mast M: Lost in Translation? – Psicoterapia con l’uso di interpreti. Psychother Psychosom Med Psychol 2010; 60(3-4): 104-110.
Patel N, Kellezi B, Williams AC: Interventi psicologici, sociali e assistenziali per la salute e il benessere psicologico dei sopravvissuti alla tortura. Cochrane Database Syst Rev 2014 Nov 11; (11): CD009317.
Aragona M, et al.: Il ruolo delle difficoltà di vita post-migrazione sulla somatizzazione tra gli immigrati di prima generazione visitati in un servizio di assistenza primaria. Ann Ist Super Sanita 2011; 47(2): 207-213.
Teodorescu DS, et al: Dolore cronico in pazienti ambulatoriali multitraumatizzati con background da rifugiati reinsediati in Norvegia: uno studio trasversale. BMC Psychology 2015; 3(1): 7.
Egloff N, Hirschi A, von Känel R: Disturbi del dolore nelle persone traumatizzate – aspetti neurofisiologici e fenomenologia clinica. Pratica 2012; 101(2): 87-97.
Hoffmann-Richter U: La migrazione fa ammalare le persone? Sulla valutazione dei migranti con disturbi dell’adattamento, dello stress e somatoformi. SUVA-Med Mitteilungen 2002; 73: 64-77.