Contesto, segnali d’allarme e diagnosi

I difetti del sistema immunitario possono avere conseguenze devastanti [1]. Tuttavia, poiché i sintomi sono molto diversi, la diagnosi di immunodeficienza primaria viene spesso fatta in ritardo [2]. Tuttavia, la diagnosi precoce è essenziale per avviare una terapia adeguata e migliorare in modo decisivo la qualità di vita dei pazienti, come spiega il Prof. Mike Recher dell’Ospedale Universitario di Basilea nella seguente intervista.

Prof. Mike Recher
Medico senior e responsabile della consulenza per le immunodeficienze primarie
Medicina interna FMH/Allergologia e Immunologia clinica
Policlinico medico
Ospedale universitario di Basilea

Che cos’è l’immunodeficienza primaria?

Immunodeficienza significa che il sistema immunitario non funziona correttamente. Fondamentalmente, il nostro sistema immunitario ha due compiti: In primo luogo, la protezione dalle infezioni e, in secondo luogo, la tolleranza immunitaria. In caso di immunodeficienza o immunodepressione, almeno uno di questi compiti non può essere assolto, spesso addirittura entrambi. Quando il paziente si presenta o vengono eseguiti i primi esami, di solito non si sa se l’immunodeficienza è primaria o secondaria. Immunodeficienza primaria significa che la causa dell’immunodeficienza è genetica. Spesso, però, i cambiamenti genetici sottostanti non sono noti o devono essere ricercati per anni. Solo in singoli casi si conosce la base genetica per cui il sistema immunitario non riesce a svolgere i suoi compiti. Al contrario, nell’immunodeficienza secondaria, l’immunodeficienza non è congenita ma causata da un fattore esterno. Un esempio classico è rappresentato dall’HIV o dal virus del morbillo, dove l’immunodeficienza si verifica dopo l’infezione. Oltre a questo, però, ci sono innumerevoli altri fattori. Pertanto, l’immunodeficienza secondaria è un termine ampio e si verifica soprattutto negli adulti.

Quali sono i segnali che devono indurre il medico curante a pensare a un’immunodeficienza?

Dico sempre ai miei pazienti che gli esseri umani hanno circa 20.000 geni, che possono essere considerati come le istruzioni di costruzione dei vari componenti di un orologio meccanico. Ogni singolo gene è un modello di tale componente e se una di queste parti non funziona correttamente, l’orologio non funziona correttamente. Dei 20.000 geni, circa 3.000-5.000 geni hanno un ruolo nel sistema immunitario. Di conseguenza, ogni quarto disturbo di un paziente può essere causato dal sistema immunitario. Naturalmente, questa è una formulazione un po’ matematica, ma dovrebbe mostrare che i sintomi di allarme sono estremamente diversi. Un esempio classico è rappresentato da un paziente che ha raffreddori ricorrenti, come polmoniti multiple, sinusiti ricorrenti o bronchiti di lunga durata. Tuttavia, questo non è affatto l’unico sintomo. La diarrea cronica, ad esempio, può anche indicare una carenza immunitaria, così come la milza ingrossata o i linfonodi ingrossati. Ci sono anche pazienti in cui le alterazioni dell’emocromo, la mancanza di respiro o l’aumento dei valori epatici sono la prima manifestazione. Inoltre, in oncologia si pone sempre la domanda: la causa di un cancro, come il linfoma, potrebbe essere un sistema immunitario difettoso? Nel complesso, esiste un’ampia varietà di sintomi che possono indicare un deficit immunitario.

Quando un medico curante dovrebbe indirizzare un paziente al suo consulto?

Esiste un semplice test per determinare la capacità di difesa del sistema immunitario, che può essere eseguito da qualsiasi medico di famiglia o pediatra. A tal fine, si preleva il sangue e si analizza in laboratorio le immunoglobuline – IgG, IgM e IgA – nel siero. L’analisi non richiede un laboratorio speciale ed è anche molto economica, con circa 6 franchi svizzeri. Pertanto, la misurazione delle immunoglobuline deve essere offerta a soglia molto bassa. Sono sempre stupita di quanto poco venga fatto – a volte anche con i pazienti ricoverati in ospedale che sono chiaramente sospettati di avere un disturbo immunitario. Le immunoglobuline possono essere misurate molto bene e hanno valori normali molto chiari. Livelli normali di immunoglobuline nel siero non escludono l’immunodeficienza, ma se i livelli si discostano dalla norma, la diagnosi di immunodeficienza è presente. In questo caso – se non è esattamente chiaro cosa c’è dietro – è opportuno rivolgersi a uno specialista. Perché sappiamo che l’aspettativa di vita dei pazienti con insufficienza immunitaria può essere ridotta. Rispetto ai diabetici, per esempio, i pazienti con immunodeficienza hanno anche una qualità di vita peggiore, come hanno dimostrato gli studi. Pertanto, non si deve aspettare con un chiarimento.

Come procede quando un paziente viene indirizzato a lei?

Come di consueto, in un consulto si ascolta innanzitutto l’intera storia del paziente. Perché è qui adesso? Perché è stato assegnato? Di solito segue un esame fisico con particolare attenzione agli organi immunologici. Questo include la palpazione dei linfonodi accessibili, cioè sotto le ascelle, all’inguine e sul collo, per rilevare gli ingrossamenti anomali. Viene quindi esaminata la milza nell’addome superiore sinistro, che normalmente non dovrebbe essere percepita. Se lo fa, viene ingrandito. Inoltre, ci sono alcuni altri risultati, come le infiammazioni della pelle, che sono più comuni nei pazienti con disturbi immunitari. Pertanto, si guarda sempre alla pelle; le mani, ad esempio, potrebbero avere verruche virali. Una diagnosi visiva dei gomiti, invece, può indicare una tendenza allergica. Ascoltano anche il cuore e i polmoni. Inoltre, vengono eseguiti ulteriori esami di laboratorio per verificare il funzionamento del sistema immunitario.

Cosa significa la diagnosi di “immunodeficienza primaria” per il bambino?

I disturbi immunitari possono variare notevolmente in termini di gravità. Nella forma più grave, il bambino rischia di morire a causa di una grave infezione. In questo caso, bisogna agire rapidamente. Quindi ci sono immunodeficienze per le quali è necessario sostituire immediatamente il midollo osseo. Pertanto, dal 2019, ogni neonato sarà sottoposto a screening per tali difetti gravi anche nel sangue del tallone che viene prelevato. Più spesso, però, un bambino ha semplicemente un raffreddore ed è malato. È più suscettibile, potrebbe anche dover andare in ospedale per una polmonite. Un altro segno è che il bambino non guadagna abbastanza peso o presenta sintomi gastrointestinali, come la diarrea cronica menzionata in precedenza. Tuttavia, non deve essere sempre la tendenza all’infezione in primo piano, ma può anche trattarsi di cambiamenti nell’emocromo. L’anemia, ad esempio, si manifesta con la mancanza di respiro, mentre le emorragie cutanee e le epistassi si verificano quando le piastrine sono troppo poche. Quindi, anche nell’infanzia, la presentazione clinica è molto varia.

In base alla sua esperienza, quali sono le maggiori sfide legate all’immunodeficienza primaria?

Un punto importante è ancora il trasferimento delle conoscenze su questi disturbi. Da un lato, questo deve essere comunicato alla popolazione generale. D’altra parte, è anche importante informare i fornitori di cure primarie dell’esistenza di questo tipo di malattia. Questo ha senso soprattutto perché esistono terapie molto efficaci per le immunodeficienze. Un approccio terapeutico importante è la sostituzione delle immunoglobuline. Questa protezione immunitaria deve essere somministrata più volte, perché si esaurisce nell’arco di alcune settimane. In questo modo, è ora possibile controllare o addirittura prevenire le infezioni in pazienti che in passato sarebbero morti a causa di polmoniti ricorrenti. Grazie alle infusioni regolari di immunoglobuline, la maggior parte dei pazienti ha un’aspettativa di vita normale.

Cos’altro vorrebbe condividere con i pediatri e i fornitori di cure primarie su questo tema?

Come già detto, la biologia del sistema immunitario è già influenzata da così tanti geni che è molto probabile che i disturbi immunitari siano comuni anche nei pediatri e nell’assistenza primaria. “Lui o lei è un po’ suscettibile”, come si diceva un tempo, in realtà è solo l’espressione clinica di una deficienza immunitaria che non è ancora stata scoperta. Ci sono pazienti che hanno dovuto aspettare 69 anni o più dal primo sintomo fino alla diagnosi corretta e all’inizio di una terapia adeguata. Posso solo dire che è una cosa da tenere a mente. I test per le immunodeficienze sono semplici, poco costosi e hanno un impatto positivo sull’aspettativa di vita e sulla qualità della vita dei pazienti.

Letteratura

Questo articolo è stato scritto con il sostegno finanziario di Takeda Pharma AG.

C-ANPROM/CH/CUVI/0008 05/2021

Contributo online dal 09.06.2021