Contrastare la paura del dolore

La psicoterapia del dolore comprende un approccio sia orientato ai sintomi che ai problemi. I fattori psicosociali e lavorativi contribuiscono alla cronicizzazione e devono assolutamente essere presi in considerazione nella terapia. L’educazione è una componente importante per promuovere il coping e la compliance.

Il mal di schiena è un disturbo importante per la salute nei Paesi industrializzati occidentali. Nel sondaggio di Schmidt et al. [1], il 76% degli intervistati ha riferito di aver sofferto di mal di schiena negli ultimi 12 mesi. Negli studi si possono notare i seguenti aspetti [2]: Le donne sono colpite più spesso degli uomini, il mal di schiena si riscontra in tutte le fasce d’età e in tutte le classi sociali, i giovani adulti mostrano un’alta prevalenza annuale già a partire dai 20 anni, la prevalenza del mal di schiena cronico aumenta con l’età. L’alto tasso di ricorrenza, combinato con la tendenza alla cronicizzazione, rende il mal di schiena un problema sanitario e socio-politico, in quanto la cronicizzazione dei disturbi è associata a conseguenze socio-sanitarie crescenti, come la riduzione dell’inabilità al lavoro e la disabilità, ma anche il ricorso ai servizi medici.

Definizione e sintomi  

Le cause sottostanti o i patomeccanismi del mal di schiena comprendono un gran numero di processi patologici. Tuttavia, malattie specifiche, come un’ernia del disco o processi infiammatori, sono la base patologica solo in pochi casi. La stragrande maggioranza dei dolori alla schiena viene definita “non specifica”. Nell’80-90%, la causa esatta rimane poco chiara; oltre ai cambiamenti degenerativi, si riscontrano disturbi funzionali che interessano i dischi intervertebrali, i muscoli, le fasce, i legamenti e le articolazioni dell’arco vertebrale [3]. Non specifico significa che non è possibile trovare alcun reperto patologico strutturale o solo un reperto irrilevante per la sintomatologia del dolore.

Fattori di cronicizzazione

La visione e la terapia puramente medica del mal di schiena raggiunge ripetutamente i suoi limiti, poiché vengono trascurati altri importanti fattori di influenza nel processo di cronicizzazione. Questi fattori di rischio sono descritti in modo esauriente con i cosiddetti “flag” nella tabella 1 [4].

Le caratteristiche del luogo di lavoro (“bandiere nere”) come il lavoro fisico pesante, lo stress da vibrazioni e le posizioni costanti e prolungate del corpo sono descritte come prognosticamente sfavorevoli. Tuttavia, ci sono dubbi su un legame diretto tra le condizioni oggettive del posto di lavoro e l’insorgenza del mal di schiena: la prevalenza del mal di schiena nei Paesi industrializzati è in aumento, anche se le condizioni ergonomiche del posto di lavoro stanno migliorando sempre di più. Tuttavia, i fattori di rischio rilevanti per la cronicizzazione dei disturbi sono soprattutto caratteristiche come lo stress sul posto di lavoro vissuto soggettivamente (“bandiere blu”) e i fattori psicosociali (“bandiere gialle”), le strategie di coping disfunzionali e anche le reazioni emotive ai disturbi (ansia, depressione) [5].

La disabilità vissuta soggettivamente dal paziente e la percezione del tipo e della curabilità della malattia, le possibilità di influenza del paziente stesso e il comportamento associato alla malattia (passività, protezione, incapacità di lavorare, ricorso al sistema sanitario) sono fattori significativi che mantengono i disturbi. Se il paziente è convinto che il suo disagio segnala un pericolo fisico ed è il risultato di uno stress fisico, eviterà lo stress in futuro per evitare ulteriori potenziali danni fisici e un aumento del dolore. Un comportamento di evitamento della paura si sviluppa a causa della paura del dolore e del male. In termini di teoria dell’apprendimento, questo può essere spiegato come segue: L’associazione cognitivamente mediata tra dolore e stress fisico nasce attraverso il condizionamento classico ed è operativamente rafforzata dal comportamento di evitamento motivato dalla paura (Fig. 1).

Con l’aumento dell’inattività, si verificano perdita di mobilità, problemi di coordinazione, decondizionamento, cattiva postura e debolezza della muscolatura (atrofia) [6]. I movimenti controllati (movimento di guardia) associati al comportamento di evitamento della paura portano a modelli di movimento non fisiologici, a una maggiore consapevolezza di sé e a un aumento della tensione muscolare. Questo comportamento tende ad essere rafforzato dalle scuole di schiena classiche, in cui il paziente viene ‘addestrato’ a seguire determinati schemi di movimento. Ad esempio, il paziente impara a piegare le ginocchia quando vuole raccogliere solo oggetti leggeri. I pazienti descrivono la sensazione di muoversi in modo molto rigido e cosciente, come se avessero un corsetto. Durante l’osservazione comportamentale, questi modelli di movimento sono anche riconoscibili.

Oltre a queste specifiche convinzioni di evitamento della paura nei pazienti affetti da mal di schiena, si possono identificare altre cognizioni sfavorevoli legate al dolore come fattori di rischio. Le attribuzioni esterne di controllo (“solo un’operazione può aiutarmi”), le attribuzioni causali stabili e pronunciate (“la mia colonna vertebrale è in rovina, non si può fare nulla”) e la tendenza a catastrofizzare (“il dolore peggiorerà sempre di più e diventerò un caso di cura”) sono i modelli di pensiero disadattivi più comuni. L’esperienza di impotenza e disperazione associata a tali pensieri, a sua volta, incoraggia comportamenti protettivi e di evitamento e strategie di coping piuttosto passive.  L’aumento del ritiro, l’attuale incapacità di lavorare e l’impotenza possono aumentare l’umore depressivo e l’ansia. C’è una perdita del ruolo sociale esistente (ad esempio come capofamiglia), conflitti all’interno della famiglia e con l’ambiente sociale. L’autostima può cambiare, la routine quotidiana è sempre più determinata dalla “gestione” del dolore.

Un altro gruppo di pazienti, invece, tende a mostrare un comportamento di perseveranza, esibisce elevate richieste di prestazioni e supera ripetutamente i limiti delle prestazioni fisiche, il che contribuisce anche alla cronicizzazione. Spesso ci sono doppi oneri (diversi lavori, genitori single, familiari da assistere), che favoriscono questo coping disfunzionale. Questi pazienti hanno spesso una scarsa percezione dello stress, alcuni banalizzano i sintomi e usano anche analgesici per funzionare nella vita quotidiana. Viene fatta una distinzione tra i “depressi rinunciatari”, che spesso descrivono uno stato d’animo depresso-irritato, poiché le esigenze quotidiane del dolore cronico sono quasi impossibili da affrontare, ma loro “resistono”, e gli “allegri rinunciatari”, che usano iniezioni e farmaci per funzionare e spesso mostrano scarsa consapevolezza del problema. A volte, però, si tratta più di una “faccia da poker”, la persona interessata fa la faccia felice perché il contesto professionale o familiare lo richiede, ma in realtà l’umore è chiaramente compromesso. I pazienti con tale perseveranza spesso si sforzano eccessivamente per anni, fino a quando sono sempre più costretti a riposare a causa dell’esaurimento e infine diventano incapaci di lavorare a lungo termine. Le prestazioni fisiche diminuiscono sempre di più con il passare del tempo, perché il corpo non ha abbastanza tempo per rigenerarsi fino all’attività successiva.

Oltre a questi fattori psicosociali (bandiere gialle), la cosiddetta cronificazione iatrogena (“bandiere rosa”) [7] svolge un ruolo essenziale. Significato iatrogeno: influenze dannose derivanti da comportamenti e non comportamenti terapeutici. Il sistema di assistenza medica sostiene la concezione laica della malattia del paziente, la patologia locale e le opzioni terapeutiche puramente mediche sono eccessivamente enfatizzate, mentre i fattori psicosociali sono trascurati.

Inoltre, ci sono condizioni del mercato del lavoro regionale che rendono improbabile il reinserimento nella vita lavorativa in caso di scarse qualifiche e menomazioni dovute ai problemi alla schiena. Con un periodo di malattia più lungo, le considerazioni sulla richiesta di una pensione diventano più probabili.  L’interazione delle conseguenze psicologiche-sociali e somatiche dei disturbi porta, nel senso di un circolo vizioso, all’ulteriore perpetuazione dei disturbi.

Terapia

In Germania, la Barmer Ersatzkasse descrive nel suo rapporto del 2015 un confronto tra la terapia del 2006 e quella del 2014: nonostante l’aggiornamento della Linea Guida Nazionale per l’Assistenza Sanitaria per il Dolore Lombare nel 2017, c’è stato un aumento del tasso di terapia interventistica del dolore. La terapia multimodale è quadruplicata, ma il rapporto tra la terapia interventistica del dolore e la terapia multimodale interdisciplinare del dolore è di 11:1. In generale, in Germania c’è una mancanza, un sottoutilizzo e un sovrautilizzo delle cure per il mal di schiena cronico.

Il dolore cronico è un evento multifattoriale che può essere spiegato e reso comprensibile con un approccio biopsicosociale. Di conseguenza, gli approcci terapeutici devono avere un carattere multimodale e un orientamento interdisciplinare e oggi rappresentano il gold standard nella terapia del dolore. Lo scambio regolare tra le discipline (medicina, psicoterapia, fisioterapia), il linguaggio e la filosofia comuni sono importanti in questo caso per poter trasmettere al paziente un modello appropriato della malattia e quindi per rendere più facile la gestione dei disturbi a lungo termine, che include necessariamente la gestione dei fattori psicosociali che aumentano il dolore.

Gli obiettivi generali della terapia interdisciplinare sono riportati nella tabella 2 [8].

Gli obiettivi della psicoterapia del dolore [9,10] sono, oltre all’educazione di un modello di malattia, anche l’insegnamento di strategie di coping assimilative per influenzare il sintomo (ad esempio, affrontando i movimenti evitati, un migliore equilibrio tra riposo e attività, tecniche di rilassamento, strategie di distrazione). Con l’aumento della cronicizzazione, l’insegnamento di strategie di coping accomodanti (ad esempio, una maggiore flessibilità nell’affrontare i disturbi, l’accettazione del sintomo e della limitazione che lo accompagna) rappresenta un aspetto importante. Inoltre, si tratta di migliorare la gestione dei fattori che influenzano il dolore, come la formazione sulla competenza in materia di stress, la gestione dello stress professionale e familiare e, infine, la gestione della possibile traumatizzazione biografica. Circa un terzo dei pazienti soffre di disturbi affettivi o d’ansia in comorbilità, che devono essere trattati in aggiunta all’approccio orientato ai sintomi.

Di seguito, alcuni aspetti vengono spiegati in modo più dettagliato:

I pazienti con mal di schiena hanno spesso un quadro clinico molto somatico; l’obiettivo della formazione è trasmettere un modello biopsicosociale della malattia, la differenza tra dolore acuto e cronico (elaborazione del dolore, processi fisiologici di sensibilizzazione al dolore, fattori di mantenimento) ed essere ben informati sulle proprie possibilità di influenza e anche sui loro limiti.

Con l’aiuto del biofeedback, i segnali fisici possono essere riportati visivamente o acusticamente. Il biofeedback trova un’alta accettazione – “lì si vede il mio dolore”. Nel caso di un modello di dolore a orientamento somatico, serve a migliorare la compliance trasmettendo un modello biopsicosociale, viene utilizzato anche per integrare e illustrare il contenuto dell’educazione e si può migliorare la capacità di rilassarsi.

Le tecniche di rilassamento, come il rilassamento muscolare progressivo o anche l’immaginazione, sono parte integrante della psicoterapia del dolore e allo stesso tempo perseguono obiettivi molto diversi: stabilizzazione muscolare e vegetativa, distrazione dal dolore, miglioramento della percezione corporea e gestione dello stress. Inoltre, le tecniche di rilassamento sono adatte come aiuto per addormentarsi e rimanere addormentati, e vengono insegnate strategie di igiene del sonno appropriate.

Per ridurre la paura del movimento, il paziente ha bisogno di essere rassicurato da un professionista medico e di una spiegazione dei suoi risultati somatici (ad esempio, radiografia, risonanza magnetica), al fine di impegnarsi nella terapia di attivazione e nell’esposizione dei movimenti evitati. La “paura del dolore” è associata alla paura del dolore durante un movimento. L’obiettivo di affrontare lo stress temuto è il “reframing” (cambiare la convinzione che lo stress sia dannoso) e costruire una maggiore fiducia nel corpo sotto stress. Il trattamento congiunto da parte di psicologi e fisioterapisti ha spesso senso in questo caso. Lo psicologo guida il paziente attraverso il movimento ansiogeno e il fisioterapista può anche insegnare strategie utili come lo stretching o l’allentamento dopo lo stress.

I pazienti molto decondizionati con una generalizzazione del comportamento di evitamento devono essere attivati in un’attività graduata secondo un approccio orientato alla quota. Il rapporto è una misura dello stress che registra, ad esempio, il tempo dello stress, la frequenza del movimento o anche la distanza percorsa a piedi fino all’intensificarsi del dolore. Da questa misura si sottrae il 20% per determinare la prima quota per la formazione. Se il paziente affronta bene questo carico durante l’allenamento, anche in una giornata negativa, aumenta del 20% del valore iniziale. L’attivazione per quota segue quindi un approccio di tipo pain-contingent, in modo che il dolore perda la sua funzione discriminatoria nel controllo del comportamento. Senza questa specifica di quota, il paziente interromperebbe il carico a causa del dolore. Gli approcci orientati alle quote sono adatti per affrontare le richieste di prestazioni elevate e i “driver interiori” nei pazienti con comportamento di perseveranza e superamento dei limiti fisici personali. Si evitano sia le sfide insufficienti che quelle eccessive e il paziente viene elogiato secondo i principi del condizionamento operante per un comportamento “sano” e funzionale (costruendo sollecitazioni quotidiane che sono significative per lui, ad esempio la casa, il lavoro, lo shopping, lo sport).

L’obiettivo dell’insegnamento di strategie di coping accomodanti è quello di ottenere una maggiore flessibilità nell’affrontare i disturbi, di ridurre la discrepanza tra gli obiettivi e i desideri per le circostanze date, ad esempio abbassando il livello di aspirazione o fissando obiettivi realistici, e possibilmente di arrivare a una rivalutazione della propria situazione. Le tecniche utilizzate sono principalmente quelle della terapia cognitivo-comportamentale. Il ruolo dei propri driver interiori e delle convinzioni di base disfunzionali vengono identificati e messi in discussione per poter costruire nuovi atteggiamenti interiori più appropriati. L’obiettivo è sviluppare un comportamento più flessibile e adattato e un modo più adattivo di gestire le richieste, indipendentemente dalla situazione.

Con l’aiuto della terapia di accettazione e impegno, si persegue una vita orientata ai valori e lo sviluppo di una nuova prospettiva di vita. Si tratta di costruire la volontà di lasciare le cose come sono al momento e di tornare ad occuparsi di altre aree importanti della vita. Tuttavia, alcuni pazienti impiegano tutte le loro energie per “combattere” il sintomo. La mindfulness rappresenta una competenza e un fondamento di base in questo contesto e viene quindi praticata sia negli esercizi formali (ad esempio, la mindfulness del respiro, la scansione del corpo) sia negli esercizi informali della vita quotidiana.

Altri argomenti importanti sono spesso lo sviluppo di capacità assertive per distinguersi meglio dalle richieste dei colleghi o dei familiari e anche come affrontare i problemi e i conflitti sul posto di lavoro per consentire il ritorno al lavoro.

Sommario

Il dolore cronico è un problema di salute significativo. Nel contesto di una comprensione biopsicosociale del dolore cronico, si attribuisce sempre più importanza ai fattori psicologici e sociali, oltre agli aspetti fisici dei disturbi. Di conseguenza, ha senso non solo offrire una terapia unimodale, puramente orientata al medico, ma lavorare in modo interdisciplinare con il mal di schiena cronico e includere la psicoterapia e la fisioterapia in egual misura.

Messaggi da portare a casa

• I fattori psicosociali e il luogo di lavoro, oltre agli aspetti iatrogeni nell’assistenza sanitaria, contribuiscono in modo significativo alla cronicizzazione e devono essere presi in considerazione con urgenza nella terapia.
• La psicoterapia del dolore comprende un approccio sia orientato ai sintomi che ai problemi.
• L’educazione favorisce una maggiore accettazione della propria malattia, riduce le paure, sostiene la gestione della malattia e quindi aumenta anche la compliance del paziente per una terapia attiva.
• Nel caso del mal di schiena cronico, ha senso un approccio interdisciplinare che coinvolga i campi della medicina, della psicoterapia e della fisioterapia.

Letteratura:

1. Schmidt CO, Raspe H, Pfingsten M, et al: Il mal di schiena nella popolazione adulta tedesca: prevalenza, gravità e correlazioni sociodemografiche in un’indagine multiregionale. Spine 2007; 32: 2005-2011.
2. Fahland AR, Kohlmann T, Schmidt CO: Dal dolore acuto a quello cronico. In: Casser HR, Hasenbring M, Becker A, Baron R. (eds.) Dolore alla schiena e al collo. 2016; 3-12. Berlino: Springer.
3. Hildebrandt J, Schöps P: Dolore del sistema muscoloscheletrico/dolore alla schiena. In: Zens M, Jurna I. (eds.) Manuale di terapia del dolore. 2001; 577-609. Stoccarda: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
4. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ e il Gruppo di lavoro “Decennio delle bandiere”: Identificazione precoce e gestione dei fattori di rischio psicologico (“bandiere gialle”) nei pazienti con dolore lombare: una rivalutazione. Terapia fisica 2011; 91: 737-753.
5. Linton SJ: Una revisione dei fattori di rischio psicologico nel dolore alla schiena e al collo. Spine 2000; 25: 1148-1156.
6. Hildebrandt J: La muscolatura come causa del mal di schiena. Dolore 2003; 17: 412-418.
7. Locher H, Nilges P: Come cronicizzo il mio paziente con dolore? Pratica ortopedica 2001; 37/10: 672-677.
8. Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR: Terapia del dolore multimodale nel trattamento delle sindromi di dolore cronico. Un documento di consenso della commissione ad hoc Terapia del dolore interdisciplinare multimodale della Società tedesca del dolore sui contenuti del trattamento. Dolore 2014; 28: 459-472.
9. Kröner-Herwig B, Frettlöh J, Klinger R, Nilges P. (eds.): Schmerzpsychotherapie. 2016; 8ª edizione. Berlino: Springer.
10. Nilges P, Diezemann A. Dolore cronico. Concetti, diagnosi e trattamento. Terapia comportamentale e medicina comportamentale 2018; 39 (2): 167-186.

PRATICA GP 2020; 15(3): 4-8