Controindicazione per i contraccettivi ormonali combinati?

Le donne in sovrappeso presentano un rischio maggiore di contraccezione insufficiente e di gravidanze non pianificate, ma anche di complicazioni con i contraccettivi ormonali. I dati relativi all’efficacia, agli effetti sui parametri di coagulazione e sul metabolismo non sono coerenti. L’obesità da lieve a moderata senza patologie concomitanti (ipertensione, diabete mellito, disturbi del metabolismo lipidico) non è di per sé una controindicazione alla contraccezione ormonale combinata, ma comporta un aumento significativo del rischio di tromboembolia. Con un IMC di 35 ^kg/m2 e oltre, i rischi di solito superano i benefici. Il seguente articolo approfondisce questi rischi e la possibile influenza dell’obesità sull’efficacia contraccettiva.

A prima vista, può sembrare sorprendente che le donne obese abbiano un rischio più elevato di gravidanze indesiderate, in quanto si presume generalmente che il tasso di gravidanza sia più basso a causa della sindrome PCO, spesso associata. Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che le donne obese, soprattutto le adolescenti, non solo hanno maggiori probabilità rispetto alle donne normopeso di avere gravidanze indesiderate, ma anche di abortire.

Le cause sono diverse, ma gli studi mostrano chiaramente una mancanza di consulenza medica e una minore compliance. Ovviamente, la necessità di contraccezione nelle donne obese è sottovalutata. Da un lato, i medici sono meno propensi a indirizzare le donne obese verso la sessualità e la contraccezione, presumibilmente perché c’è meno presupposto di attività sessuale.

D’altra parte, molte donne obese soffrono di una mancanza di fiducia in se stesse e sono meno sicure di rivolgersi al medico su un argomento così intimo. La mancanza di fiducia in se stesse è anche ritenuta responsabile della minore compliance delle donne obese e del comportamento complessivamente più a rischio, anche per quanto riguarda l’uso del preservativo. Il legame tra autostima, immagine corporea negativa e mancanza di contraccezione è ben noto nella ginecologia adolescenziale – anche nelle ragazze sottopeso. È quindi consigliabile ipotizzare l’attività sessuale durante la consulenza alle donne obese, informarsi sulla contraccezione come una cosa ovvia e consigliare attentamente di conseguenza. I rischi della contraccezione tendono ad essere sovrastimati, mentre i rischi della gravidanza tendono ad essere sottovalutati [1]. Qualsiasi contraccezione per l’obesità è meglio di nessuna [2].

Rischi della contraccezione ormonale combinata

Una possibile ragione della mancanza di contraccezione è la paura dei suoi rischi, sia tra i medici che tra i pazienti. Purtroppo, i dati sono insufficienti, poiché la maggior parte degli studi esclude i pazienti in sovrappeso. Negli Stati Uniti, gli adulti di peso normale sono già una minoranza.

Il tromboembolismo è una delle complicanze più temute dei contraccettivi ormonali combinati. Diversi studi mostrano un aumento del rischio con l’aumento del BMI o del peso corporeo in kg. La seguente correlazione può essere ricavata dallo studio MEGA [3]: Rispetto alle persone normopeso, il rischio di TE aumenta di 1,7 in caso di leggero sovrappeso senza contraccezione ormonale, e di 2,4 in caso di obesità. Quando l’obesità (IMC >30) è associata alla pillola combinata, il rischio aumenta di 24 volte. Secondo Abdollahi [4], le consumatrici di OC obese corrono un rischio dieci volte maggiore rispetto alle donne normopeso.

Una possibile spiegazione dell’aumento del rischio di trombosi è l’aumento dei parametri infiammatori (fibrinogeno, CRP, inibitore dell’attivatore del plasminogeno-I) nei pazienti obesi rispetto a quelli normopeso [5].

Complicazioni cardiovascolari: L’influenza dell’IMC sul flusso sanguigno arterioso è meno chiara, poiché i risultati degli studi sono contraddittori. Secondo il MMWR, non si presume un aumento del rischio per le utilizzatrici obese di OC rispetto a quelle di peso normale. È interessante notare che, per quanto riguarda i rischi cardiaci, i progestinici di terza generazione (desogestrel e gestodene) sembrano essere più favorevoli rispetto a quelli di seconda generazione [6].

D’altra parte, i contraccettivi combinati sono chiaramente controindicati (livello 4) nella cardiopatia ischemica o valvolare complessa e in presenza di molteplici fattori di rischio cardiaco. In questo caso, a seconda del BMI, si raccomanda una contraccezione solo progestinica (pillola senza estrogeni, ^Implanon®, ^Mirena®) o senza ormoni (IUD al rame, contraccezione meccanica).

Influenza del sovrappeso sull’efficacia

L’idea che l’aumento del peso corporeo influisca sulla distribuzione e quindi sulla concentrazione e sull’effetto di un contraccettivo ormonale è ovvia. Purtroppo, però, la situazione dei dati è scarsa, poiché la maggior parte degli studi esclude le donne in sovrappeso e i dati disponibili sono stati raccolti principalmente in modo retrospettivo. In sintesi, i risultati più importanti:

Studi più vecchi mostrano dati contraddittori per gli impianti, ma secondo due studi più recenti ^Implanon® può essere raccomandato senza restrizioni anche per le pazienti obese [7].
Per l’MPA depot somministrato per via sottocutanea ^(Sayana®), è stata dimostrata una maggiore maturazione dei follicoli nelle donne obese, ma non è stata riscontrata alcuna evidenza di ovulazione. Sembra quindi che abbia la stessa sicurezza contraccettiva della preparazione applicata per via intramuscolare ^{(Depot-Provera®}). Tuttavia, la situazione dei dati è ancora molto limitata. Nel caso di applicazione i.m. in donne obese, bisogna fare attenzione a garantire che l’applicazione sia sufficientemente profonda.
Con i contraccettivi ormonali combinati, anche la forma di applicazione gioca un ruolo importante. Con la contraccezione transdermica ^{(Evra-patch®}), la sicurezza è ridotta nelle donne che pesano più di 90 kg; il BMI non è stato studiato. Per i contraccettivi orali, Dinger [8] mostra un aumento del rischio di fallimento contraccettivo di un fattore 1,5 per un IMC >35. Tuttavia, altri studi non mostrano alcuna correlazione tra IMC e fallimento contraccettivo. In un’analisi retrospettiva, Holt [9] ha riscontrato un aumento del fallimento contraccettivo nelle donne di peso superiore a 70 kgKG, nonché una correlazione con il dosaggio ormonale: con le preparazioni a basso dosaggio l’OR era di 2,6, con le preparazioni a bassissimo dosaggio l’OR era di 4,5. In sintesi, si deve presumere che le donne obese abbiano una soppressione ovarica più debole, anche se di solito l’ovulazione non si verifica grazie ai potenti progestinici. I preparati a basso dosaggio dovrebbero piuttosto essere evitati (Tab. 1).

Effetti dei contraccettivi sul peso corporeo

Molte donne in sovrappeso temono di ingrassare di più utilizzando un metodo contraccettivo. Questo timore deve essere affrontato attivamente e preso sul serio, perché può influenzare negativamente la compliance. Purtroppo, i dati sull’andamento del peso con i contraccettivi sono per lo più disponibili solo su pazienti normopeso. Un piccolo studio ha confrontato l’andamento del peso con la contraccezione orale e intravaginale in diversi gruppi di BMI, con le donne obese che non hanno mostrato un’influenza maggiore rispetto alle donne normopeso. Un’influenza superiore alla media sul peso è stata dimostrata solo con l’iniezione di tre mesi (depot MPA) (Fig. 1) [10].

Conclusione per la pratica

Le pazienti obese hanno un rischio maggiore di gravidanza non pianificata, ricevono meno consigli medici e hanno una minore compliance, anche se i rischi di gravidanza sono maggiori.
Nei casi di obesità lieve o moderata, senza rischi aggiuntivi, si possono scegliere tutti i metodi contraccettivi.
Con i metodi ormonali combinati, i rischi superano in genere i benefici derivanti dall’IMC 35.
Il cerotto contraccettivo ^(Evra®) è consigliato solo fino a 90 kg.
L’aumento di peso è previsto solo con l’iniezione di tre mesi ^{(Depot-Provera®}).
Nella consulenza alle donne obese, i contraccettivi a lungo termine possono essere proposti come prima scelta: L’impianto subdermico ^(Implanon®), il sistema intrauterino a rilascio progestinico ^(Mirena®) e lo IUD in rame.

Siti web utili per la raccomandazione di contraccettivi per problemi medici:

www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning
Criteri di idoneità medica per l’uso di contraccettivi 2010
www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf
Criteri di idoneità medica del Regno Unito per l’uso di contraccettivi 2009

Ruth Draths, MD

Letteratura: