Cosa bisogna considerare per i pazienti più anziani?

L’addome acuto è frequentemente riscontrato dal medico di medicina generale. Al Grande Aggiornamento SGIM di quest’anno a Interlaken, sono state presentate le possibilità di diagnosi e terapia. Nei pazienti anziani, in particolare, devono essere ricercate attivamente cinque diagnosi potenzialmente letali: Aneurisma dell’aorta addominale, perforazioni, pancreatite, ischemia mesenterica e ostruzione.

Il Prof. Dr. med. Roland Bingisser del Pronto Soccorso dell’Ospedale Universitario di Basilea ha aperto la sua conferenza con un caso clinico: un uomo di 72 anni arriva al Pronto Soccorso con un dolore addominale crescente. Ha vomitato due volte tra le 2 e le 4 del mattino, sembra un po’ febbricitante e debole, ma in realtà trova eccessiva la visita dal medico. I suoi segni vitali sono: Frequenza respiratoria 22, polso 90, pressione sanguigna 120/60. “Cosa fareste per prima cosa?”, è stata la domanda del Prof. Bingisser al pubblico. “In ogni caso, è necessario somministrare al paziente un buon antidolorifico, ad esempio morfina 2 mg per via endovenosa, cioè fare un’analgesia precoce”.

Come affrontare l’addome acuto?

L’addome acuto è definito come una sindrome clinica che si presenta con un dolore addominale improvviso e grave e richiede un trattamento di emergenza. Il problema di questa definizione, tuttavia, è che copre solo una parte dei pazienti che hanno bisogno di cure d’emergenza. Quindi, soprattutto per i pazienti più anziani, non è completo.
“In generale, l’analgesia deve essere somministrata il prima possibile e nel modo più ragionevole possibile: La capacità di esaminare è ancora garantita e le diagnosi non vengono quindi mancate più spesso. L’esito è paragonabile, ma i pazienti sono chiaramente più soddisfatti del trattamento rispetto a quando si rinuncia all’analgesia precoce. L’unico problema è che il 61% dei chirurghi anziani e il 40% di quelli giovani sono ancora contrari a questa terapia acuta”, afferma il Prof. Bingisser.

Inoltre, gli antibiotici devono essere somministrati immediatamente se si sospetta una sepsi, e la profilassi antibiotica è utile nell’appendicite.

Dal punto di vista diagnostico, l’anamnesi esatta (tab. 1) e uno stato ripetitivo dettagliato sono integrati da un laboratorio (emocromo, CRP, lipasi, glicemia, lattato) e dalla diagnostica per immagini, ad esempio mediante radiografia addominale, ecografia e TAC. Se i valori di laboratorio sono completamente normali, l’intervento chirurgico è raramente necessario, ma bisogna considerare, soprattutto nei pazienti anziani, che le leucocitosi sono più rare. In termini di imaging, la TAC è superiore, ma costosa e radiante.

“Personalmente, seguo un algoritmo nella diagnosi e nella terapia (Fig. 1) . In questo documento vengono citate anche le cinque diagnosi potenzialmente letali più importanti, che si dovrebbero cercare attivamente in ogni caso. Soprattutto per i pazienti più anziani, si può ipotizzare un aumento del rischio in queste aree. Una radiografia a vuoto dell’addome non è necessaria, poiché è stato dimostrato nello studio OPTIMA che tale radiografia non cambia la diagnosi clinica”, ha spiegato il Prof. Bingisser.

Cause e presentazioni in età avanzata

Le cause più comuni di dolore addominale acuto sono appendicite, colica biliare, colica ureterale, diverticolite, ulcera peptica, gastroenterite e dolore addominale non specifico. L’aneurisma dell’aorta addominale (BAA), la perforazione intestinale, la pancreatite acuta, l’ostruzione intestinale e l’ischemia mesenterica sono pericolosi per la vita. “L’età è un fattore di rischio che deve essere preso in considerazione: Le persone con più di 50 anni sembrano essere a maggior rischio di patologia biliare, dolore non specifico, appendicite e ostruzione. I pazienti più anziani arrivano dal medico più tardi e richiedono una diagnosi differenziale più ampia. Il 20-33% richiede un intervento di emergenza e i tassi di mortalità sono del 15-34%”, ha spiegato il Prof. Bingisser. “In realtà, spesso ci sfuggono i tumori maligni, anche se il 10% dei pazienti con dolore addominale aspecifico di età superiore ai 50 anni ne soffre. Purtroppo, alla fine si è scoperto che anche il paziente della casistica era uno di loro. Pertanto, in questo caso è necessaria una particolare cautela”.

I consigli pratici e le possibili insidie nel trattare la colecistite, l’appendicite e l’ulcera peptica sono riassunti nelle tabelle 2-4 .