Con la pubblicazione delle nuove linee guida europee sulla diagnosi e il trattamento dell’ipertensione arteriosa, si può osservare un certo allontanamento da raccomandazioni rigide verso una maggiore flessibilità e semplificazione nella cura dei pazienti con ipertensione arteriosa. Pertanto, la misurazione della pressione sanguigna al di fuori dello studio medico e dell’ospedale diventa molto più importante. Come valore target terapeutico ampiamente uniforme, si dovrebbe puntare a una pressione arteriosa di <140/ 90 mmHg. Nei pazienti anziani, una riduzione della pressione arteriosa al di sotto di 160 mmHg sistolica è spesso sufficiente. Inoltre, le nuove linee guida ribadiscono l’importanza centrale della stratificazione del rischio cardiovascolare individuale. Questo non solo include informazioni sui fattori di rischio cardiovascolare, ma anche una ricerca mirata di danni agli organi finali già esistenti o di malattie cardiovascolari e renali manifeste. I risultati della stratificazione del rischio servono come base per la decisione sulla migliore strategia terapeutica possibile e sulla scelta della terapia farmacologica.
Con una prevalenza del 30-45%, l’ipertensione arteriosa rimane il principale fattore di rischio per la morbilità e la mortalità cardiovascolare nella popolazione europea [1]. In occasione del “23rd European Meeting on Hypertension & Cardiovascular Protection” a Milano, sono state presentate le nuove linee guida congiunte delle Società Europee di Ipertensione (ESH) e di Cardiologia (ESC) per la diagnosi e la terapia dell’ipertensione arteriosa [1]. Le linee guida, sviluppate da 40 revisori europei nel corso di 18 mesi, continuano a sottolineare l’importanza fondamentale della diagnosi e del trattamento precoce dell’ipertensione arteriosa. Allo stesso tempo, però, si può osservare un certo spostamento da raccomandazioni rigide a raccomandazioni più flessibili nella cura dei pazienti con ipertensione arteriosa. Ancor più che in passato, le linee guida sottolineano l’utilizzo del rischio cardiovascolare complessivo come criterio decisionale centrale per l’inizio e il tipo di trattamento. Un altro focus importante è il trattamento dell’ipertensione arteriosa in gruppi di pazienti speciali. Lo scopo di questa panoramica è di mostrare le innovazioni e i cambiamenti più importanti dal punto di vista clinico.
AGGIORNAMENTO: Misurazione della pressione sanguigna e forme di ipertensione
Le misurazioni ripetute della pressione arteriosa in ufficio sono ancora il gold standard per la diagnosi di ipertensione arteriosa. Tuttavia, la misurazione della pressione arteriosa fuori dall’ufficio – misurazione della pressione arteriosa 24 ore su 24 o auto-monitoraggio della pressione arteriosa – sta rapidamente guadagnando importanza, non da ultimo per i vantaggi economici per la salute [2] e per il maggiore coinvolgimento dei pazienti nel controllo dell’ipertensione arteriosa [3]. Inoltre, è solo la misurazione della pressione arteriosa al di fuori dello studio che rende possibile la diagnosi di alcune forme di ipertensione. In questo caso, ovviamente, si tratta della cosiddetta “ipertensione da camice bianco”, pressione sanguigna elevata all’interno, ma pressione sanguigna normale al di fuori dello studio o dell’ospedale), ma anche della “ipertensione arteriosa mascherata”, pressione sanguigna normale all’interno, ma pressione sanguigna elevata al di fuori dello studio o dell’ospedale) (Fig. 1).
Sebbene l’importanza prognostica dell’ipertensione da camice bianco non sia ancora stata chiarita in modo definitivo, si presume che, per quanto riguarda l’ipertensione arteriosa mascherata, questa forma di ipertensione arteriosa sia paragonabile alla pressione arteriosa elevata in modo permanente in termini di rischio cardiovascolare associato [4].
Anche per quanto riguarda la decisione a favore o contro una terapia antipertensiva o la decisione sulle modifiche della terapia, sia la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore che l’automisurazione della pressione arteriosa sono spesso più orientate all’obiettivo rispetto alla misurazione della pressione arteriosa di prassi; inoltre, completano la stratificazione del rischio del paziente. In molte situazioni, questi metodi sono quindi riconosciuti come un’alternativa alla misurazione della pressione arteriosa in ufficio (eccezioni: Chiarimento dell’ipertensione notturna, determinazione dello stato di “dipping” e della variabilità della pressione sanguigna). Tuttavia, va notato che si applicano valori limite diversi per la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore e per l’automisurazione della pressione arteriosa rispetto alla misurazione pratica della pressione arteriosa (Tab. 1) [1].
AGGIORNAMENTO: Stratificazione del rischio
La decisione relativa all’inizio della terapia antipertensiva e la strategia terapeutica non devono prendere in considerazione solo il livello di pressione arteriosa, ma in modo molto significativo il rischio cardiovascolare complessivo del paziente. I fattori di rischio cardiovascolare noti, come l’età, lo stato di fumatore, la circonferenza addominale o l’indice di massa corporea, i livelli di zucchero e colesterolo nel sangue e la mancanza di esercizio fisico, sono inclusi nella determinazione di questo rischio individuale. Con i punteggi di rischio corrispondenti, come l’Euro-SCORE [5], il rischio cardiovascolare individuale può essere stimato tenendo conto di questi parametri. Nonostante siano facili da usare, questi punteggi hanno uno svantaggio importante: non includono il danno subclinico agli organi finali esistente o la presenza di malattie manifeste nella valutazione del rischio (Tab. 2).
Ad esempio, l’ipertrofia ventricolare sinistra, che è relativamente facile da rilevare con l’ECG o l’ecocardiografia, rappresenta sia un danno agli organi finali che un fattore di rischio indipendente e forte per la morbilità e la mortalità cardiovascolare [6]. Lo stesso vale per la restrizione della funzione renale, che può essere stimata molto bene con l’aiuto della determinazione della creatinina, così come per la microalbuminuria, che può essere rilevata in modo facile e affidabile nella pratica clinica [7]. A causa dell’ottimo rapporto costo-efficacia, in termini di miglioramento della stratificazione del rischio e delle implicazioni per la scelta del farmaco antipertensivo più appropriato, almeno la ricerca dei suddetti danni agli organi finali dovrebbe essere parte integrante del work-up di routine del paziente con ipertensione arteriosa. Altre costellazioni che sono associate a un rischio cardiovascolare da alto a molto alto e che possono essere diagnosticate in modo economicamente vantaggioso nella pratica clinica, sono riassunte nella Tabella 3. Inoltre, esistono naturalmente altri metodi, di solito molto più costosi, per la stratificazione del rischio cardiovascolare, come il calcium scoring coronarico, le misurazioni della funzione endoteliale o la risonanza magnetica per il rilevamento delle lacune cerebrali o “lesioni della materia bianca”. Tuttavia, queste procedure sono attualmente raccomandate solo per domande specifiche [1].
AGGIORNAMENTO: Terapia antipertensiva [1]
Aspetti generali: Inoltre, le modifiche dello stile di vita (“LSM”) non sono solo la base per la prevenzione, ma anche per la terapia del paziente con ipertensione arteriosa. Questi cambiamenti nello stile di vita includono, ad esempio, la limitazione del consumo giornaliero di sale a 5-6 g, il controllo del peso corporeo, l’esercizio fisico regolare e il non fumare. Per i pazienti a rischio basso o moderato, queste misure possono essere sperimentate per alcuni mesi. Se non c’è successo, tuttavia, è necessario iniziare rapidamente una terapia farmacologica.
Terapia farmacologica: poiché diversi studi clinici e meta-analisi hanno dimostrato che, per quanto riguarda la prognosi del paziente, è soprattutto la riduzione della pressione sanguigna ad essere decisiva, le nuove linee guida non contengono più una gerarchia di farmaci preferiti (cioè farmaci di prima, seconda o terza scelta) per quanto riguarda la monoterapia iniziale. Le principali classi di farmaci hanno effetti simili sulla riduzione degli eventi cardiovascolari, di conseguenza gli ACE-inibitori (ACEI), i bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB), i betabloccanti (BB), i calcio antagonisti (CAA) e i diuretici (Diur) possono essere prescritti allo stesso modo. Tuttavia, se il paziente presenta già un danno agli organi terminali o una malattia cardiovascolare o renale manifesta, la scelta della classe farmacologica deve basarsi sulle comorbidità esistenti (Tabella 4).
La maggior parte dei pazienti ha bisogno di più di un farmaco per raggiungere i valori target della pressione sanguigna. L’importanza della terapia combinata è stata nuovamente sottolineata nelle nuove linee guida, che si riflette, tra l’altro, nella raccomandazione di iniziare la terapia combinata principalmente nei casi di rischio cardiovascolare elevato o di valori pressori inizialmente molto elevati. In questo contesto, alcune combinazioni, come la combinazione di ACEI con ARB, dovrebbero essere evitate a causa della mancanza di benefici aggiuntivi con un aumento del tasso di effetti collaterali. Le combinazioni attualmente consigliate e l’algoritmo di trattamento raccomandato sono riassunti nelle figure 2 e 3 .
Terapia per la pressione alta normale? La precedente raccomandazione di iniziare una terapia antipertensiva in caso di rischio cardiovascolare da alto a molto alto e di valori di pressione arteriosa elevati e normali (130-139/85-89 mmHg) si basava su prove piuttosto deboli. Una rivalutazione dei dati esistenti ha portato le nuove linee guida europee a non raccomandare più la terapia in questo intervallo di pressione sanguigna. Tuttavia, questi pazienti devono continuare a essere monitorati attentamente.
Terapia nei pazienti giovani e anziani con ipertensione arteriosa: nei pazienti giovani, non è raro trovare valori isolati di pressione sistolica elevata. Ad oggi, non ci sono prove evidenti che questi pazienti traggano un beneficio significativo dalla terapia antipertensiva, né che sviluppino un’ipertensione arteriosa manifesta nel tempo. Tuttavia, questi pazienti devono essere consigliati sui cambiamenti dello stile di vita e monitorati attentamente.
All’altro estremo dello spettro di età, la terapia antipertensiva può ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari, in particolare l’insufficienza cardiaca e l’ictus. Diversi studi hanno dimostrato effetti benefici per Diur, CAA, ACEI e ARB. Diur e CAA hanno dimostrato di essere efficaci nell’ipertensione sistolica isolata, che è molto comune negli anziani [1].
AGGIORNAMENTO: Valori target della pressione sanguigna
Le rivalutazioni e le rivalutazioni rilevanti della I cambiamenti rispetto alle linee guida precedenti includono la decisione di raccomandare una pressione arteriosa sistolica di 140 mmHg come obiettivo per (quasi) tutti i pazienti. In precedenza, si raccomandava 140/90 mmHg come obiettivo per i pazienti a basso e moderato rischio cardiovascolare, ma per i pazienti ad alto rischio veniva indicato un obiettivo pressorio di 130/80 mmHg. Per le persone di età superiore agli 80 anni, un obiettivo di pressione arteriosa sistolica inferiore a 160 mmHg può essere sufficiente.
I risultati dello studio ACCORD hanno contribuito in modo significativo a questa rivalutazione [8]. Secondo questo studio, la terapia antipertensiva aggressiva non è stata in grado di ridurre il rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito di tipo 2. Invece, il numero di pazienti con un calo della velocità di filtrazione glomerulare è raddoppiato a meno di 30 ml/min/1,73 m2, corrispondente a una grave compromissione della funzione renale.
AGGIORNAMENTO: Ipertensione resistente al trattamento e nuove forme di terapia
L’ipertensione resistente al trattamento è definita come una forma di ipertensione che non viene controllata nonostante i cambiamenti dello stile di vita e la terapia con un diuretico e almeno altri due farmaci antipertensivi di altre classi di sostanze in dosi adeguate. L’ipertensione resistente al trattamento può essere espressione di problemi associati allo stile di vita, all’uso cronico di sostanze che aumentano la pressione sanguigna, a forme secondarie di ipertensione, alla sindrome da apnea ostruttiva del sonno, ma anche espressione di un danno agli organi finali non rilevato in precedenza – come l’insufficienza renale – che porta all’ipertensione. In questa situazione sono stati osservati buoni effetti di abbassamento della pressione arteriosa con l’uso di antagonisti dei recettori mineralocorticoidi (MRA; spironolattone, eplerenone), doxazosina, un aumento della dose di diuretico o con l’uso di diuretici dell’ansa [9].
I nuovi metodi di trattamento dell’ipertensione refrattaria – soprattutto la denervazione renale, che rappresenta l’innovazione più importante nel campo della terapia antipertensiva (cfr. articolo del Dr. Ewen et al., pag. 10 e segg.) – si stanno attualmente diffondendo ad un ritmo rapido. Gli studi condotti finora mostrano risultati promettenti in termini di riduzione della pressione sanguigna [1, 10]. Tuttavia, mancano ancora studi a lungo termine sulla sicurezza e sull’efficacia rispetto alla migliore terapia farmacologica possibile. Inoltre, non si sa ancora se le nuove procedure tecniche possano ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare.
PD Thomas Dieterle, MD
Letteratura:
- La Task Force per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Società Europea di Ipertensione (ESH) e della Società Europea di Cardiologia (ESC). Linee guida ESH/ESC 2013 per la gestione dell’ipertensione arteriosa. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
- Lovibond K, et al: Lancet 2011; 378: 1219-1230.
- Nielsen M, et al: Benefici dell’implementazione della casa medica centrata sul paziente dell’assistenza primaria: una revisione dei risultati di costi e qualità 2012. www.healthtransformation.ohio.gov. Ultimo accesso: 14/09/2013.
- Fagard RH, et al: J Hypertens 2007; 25: 2193-2198.
- Graham I, et al: Eur Heart J 2007; 28: 2375-2414.
- Bombelli et al: J Hypertens 2009; 27: 2458-2464.
- Ninomiya T, et al: J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1813-1821.
- Il gruppo di studio ACCORD: NEJM 2010; 362: 1575-1585.
- Volpe M, et al: Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8: 811-820.
- Schmieder R, et al: J Hypertens 2012; 30: 837-841.
CARDIOVASC 2013; No. 5: 4-8
