In occasione di un evento tenutosi nell’ambito del congresso SGIM a Basilea, il tema era il dolore addominale. Il PD Dr med Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland Liestal, ha fornito una panoramica sulla dispepsia, ha discusso la situazione attuale nel campo della resistenza agli antibiotici e ha approfondito la diagnosi delle malattie infiammatorie croniche intestinali. Ha anche discusso le possibilità di terapia per la sindrome dell’intestino irritabile.
In linea di massima, il dolore addominale può essere suddiviso in forme acute e croniche o croniche ricorrenti. Secondo il PD Dr. med. Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland Liestal, bisogna considerare che in circa la metà dei pazienti con disturbi addominali cronici c’è il sospetto di una malattia funzionale. Di conseguenza, non è stata trovata alcuna causa somatica. Di seguito, il relatore è entrato nel dettaglio dei diversi modelli di malattia.
Dispepsia
Si tratta di disturbi cronici o intermittenti del tratto gastrointestinale superiore, caratterizzati da dolore epigastrico, perdita di appetito, eruttazioni, gonfiore, bruciore di stomaco, nausea o vomito. La prevalenza è del 20-40% della popolazione normale. Di questi, il 40% si fa avanti. La dispepsia è quindi un motivo frequente di consultazione nello studio del medico di famiglia. “Tuttavia, solo alcuni dei pazienti sintomatici hanno una condizione somatica”, afferma il dottor Burri. Secondo una meta-analisi di nove studi che hanno coinvolto 5389 pazienti con dispepsia inspiegabile, il 73% dei risultati endoscopici erano normali, il 20% degli esaminati aveva un reflusso, il 6% un’ulcera e l’1% un carcinoma. Un possibile algoritmo di chiarimento è illustrato nella figura 1 .
Se il paziente ha più di 50 anni e mostra segni di allarme, è necessaria una gastroscopia. Tali segnali di allarme possono includere: anamnesi familiare positiva (cancro gastrico), perdita di peso indesiderata, aumento della disfagia, odinofagia, emorragia gastrointestinale, anemia da carenza di ferro, vomito persistente e massa addominale/linfoadenopatia/ictero.
Se la prevalenza di H. pylori è almeno del 10%, è indicato un test H. pylori ed eventualmente una terapia. La sierologia non è utile in questo caso, in quanto non distingue tra infezione attiva e passata. Migliore, ma anche costoso e lungo, è il test del respiro 13C. Ha una sensibilità e una specificità dell’85-95%. L’antigene fecale, che ha una sensibilità/specificità identica al breath test, è fattibile nella pratica. Il test H. pylori deve essere effettuato almeno due settimane dopo l’interruzione della terapia con PPI e almeno quattro settimane dopo l’interruzione della terapia antibiotica.
Resistenza agli antibiotici: Come procedere?
“Un problema ben noto e minaccioso è la resistenza agli antibiotici”, ha detto il relatore. Il tasso di resistenza alla claritromicina in Svizzera è di circa il 20%, al metronidazolo meno del 30%, alla levofloxacina 4-28%, che varia da regione a regione, e all’amoxicillina/tetraciclina 1-2%. Non c’è resistenza al bismuto, anche se questo non è standard in Svizzera. Più comune nella terapia di eradicazione di prima linea è il regime francese (claritromicina 2× 500 mg/d + amoxicillina 2× 1000 mg/d + PPI 2 volte al giorno la dose standard). Il regime italiano, che utilizza il metronidazolo 2× 500 mg/d al posto dell’amoxicillina, è utilizzato meno frequentemente in Svizzera.
La sperimentazione della terapia con IPP è efficace
“Per la dispepsia inspiegabile, la terapia con PPI è più efficace del placebo (intervallo HR da 0,77 a 0,54), secondo una revisione [1] di quattro studi e 2164 pazienti. Nel complesso, il rischio di sintomi è stato ridotto del 35% (HR 0,65; 95% CI 0,55-0,78). Il trattamento è stato più efficace per il bruciore di stomaco che per il dolore epigastrico.
“Ci sono anche nuovi sviluppi interessanti nell’ambito degli IPP: Il dexlansoprazolo (Dexilant®), ad esempio, è un IPP con un meccanismo a doppio rilascio, che consente una durata d’azione maggiore e un’assunzione indipendente dall’assunzione di cibo”, ha spiegato il dottor Burri.
Dispepsia funzionale
Nella dispepsia funzionale, la terapia di eradicazione ha poco effetto. Sebbene il controllo dei sintomi sia migliore con gli IPP rispetto al placebo (riduzione del rischio relativo del 10,3%), il Number Needed to Treat è relativamente alto, pari a 14,6, secondo una revisione sistematica di sette studi con 3725 pazienti [2].
“I fitoterapici dovrebbero essere sempre provati per la dispepsia funzionale”, dice l’esperto. Con Iberogast® è possibile ottenere una terapia multi-target (attività motoria, secrezione acida, protezione della mucosa). Uno studio multicentrico, in doppio cieco e controllato, condotto su 308 pazienti, ha dimostrato la significativa superiorità di Iberogast® rispetto al placebo per quanto riguarda i sintomi gastrointestinali dal giorno 14 al giorno 56 [3].
Malattie infiammatorie croniche dell’intestino
“Il 40% di tutti i pazienti con malattia infiammatoria intestinale soddisfa i criteri di Roma III per l’IBS”, ha spiegato il dottor Burri. Un problema con tutti i modelli di malattia è la diagnosi ritardata: il 25% dei pazienti con malattia di Crohn riceve la diagnosi solo dopo più di 24 mesi. Altrettanti pazienti con colite ulcerosa aspettano più di un anno prima di ricevere una diagnosi affidabile. “La calprotectina può essere utilizzata per individuare la malattia infiammatoria intestinale in una fase iniziale”, ha spiegato il dottor Burri. “La misurazione singola del campione di feci è affidabile. Il test discrimina molto bene. La calprotectina fecale comporta il 67% di endoscopie in meno, quindi è anche un valore importante in termini di selezione dei pazienti per l’endoscopia rapida”.
Per quanto riguarda la cosiddetta “sindrome dell’intestino irritabile” (IBS), va notato che non si tratta di una diagnosi di esclusione: Secondo la Taskforce AGA 2009, la probabilità di trovare malattie organiche in assenza di sintomi di allarme è la stessa della popolazione normale. La cosiddetta dieta FODMAP è una parte importante della terapia dell’IBS. FODMAP è l’abbreviazione di Oligo-, Di-e Monosaccaridi Fermentabilie(e) Polioli. L’ipotesi che questi componenti alimentari debbano essere evitati è stata pubblicata sulla base di precedenti ricerche sulle intolleranze alimentari al fruttosio, ai frutto-oligosaccaridi e al lattosio in Australia. Secondo gli studi, la procedura ha un grande successo nel ridurre i sintomi dell’IBS: non solo riduce il gonfiore, ma anche il dolore addominale e il vento intestinale. [4]. La dieta deve essere pianificata in collaborazione con un nutrizionista.
“Per la terapia farmacologica dell’IBS di tipo stitico (IBS-C), la linaclotide (Constella®) è efficace [5]”, afferma il dottor Burri. È stato approvato per questa indicazione dal marzo 2013. Il linaclotide agisce solo localmente nell’intestino e non viene assorbito. Non provoca effetti collaterali sistemici. L’effetto collaterale principale è la diarrea, che porta all’interruzione della terapia in circa il 4% dei pazienti.
Fonte: Come gestire il dolore addominale, Congresso SGIM, 20-22 maggio 2015, Basilea
Letteratura:
- Talley NJ, et al: Revisione tecnica dell’Associazione Gastroenterologica Americana sulla valutazione della dispepsia. Gastroenterologia 2005 Nov; 129(5): 1756-1780.
- Wang WH, et al: Effetti degli inibitori della pompa protonica sulla dispepsia funzionale: una meta-analisi di studi randomizzati controllati con placebo. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Feb; 5(2): 178-185; quiz 140. epub 2006 Dec 14.
- von Arnim U, et al: STW 5, un fitofarmaco per i pazienti con dispepsia funzionale: risultati di uno studio multicentrico, controllato con placebo e in doppio cieco. Am J Gastroenterol 2007 Jun; 102(6): 1268-1275.
- Halmos EP, et al: Una dieta a basso contenuto di FODMAPs riduce i sintomi della sindrome dell’intestino irritabile. Gastroenterologia 2014 gennaio; 146(1): 67-75.e5.
- Chey WD, et al: Linaclotide per la sindrome dell’intestino irritabile con costipazione: uno studio di 26 settimane, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo per valutare l’efficacia e la sicurezza. Am J Gastroenterol 2012 Nov; 107(11): 1702-1712.
PRATICA GP 2015; 10(7): 40-42
