Num evento realizado como parte do congresso da SGIM em Basileia, o tema foi a dor abdominal. PD Dr med Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland Liestal, deu uma visão geral da dispepsia, discutiu a situação actual no campo da resistência aos antibióticos e entrou no diagnóstico de doenças inflamatórias crónicas intestinais. Também discutiu as possibilidades de terapia para a síndrome do intestino irritável.
Em princípio, a dor abdominal pode ser dividida em formas agudas e crónicas ou crónicas recorrentes. De acordo com o PD Dr. Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland Liestal, há que considerar que em cerca de metade de todos os pacientes com queixas abdominais crónicas existe uma suspeita de doença funcional. Consequentemente, não é encontrada qualquer causa somática. A seguir, o orador entrou em detalhes sobre diferentes padrões de doença.
Dispepsia
Estas são queixas crónicas ou intermitentes do tracto gastrointestinal superior caracterizadas por dor epigástrica, perda de apetite, arroto, inchaço, azia, náuseas ou vómitos. A prevalência é de 20-40% da população normal. Destes, 40% apresentam-se. A dispepsia é, portanto, um motivo frequente de consulta no consultório do médico de família. “Contudo, apenas alguns dos doentes sintomáticos têm uma condição somática”, diz o Dr. Burri. Segundo uma meta-análise de nove estudos envolvendo 5389 pacientes com dispepsia inexplicada, 73% dos resultados endoscópicos eram normais, 20% dos examinados tinham refluxo, 6% tinham uma úlcera e 1% tinham um carcinoma. Um possível algoritmo de clarificação é mostrado na figura 1 .
Se o paciente tiver mais de 50 anos e mostrar sinais de alarme, é necessária uma gastroscopia. Tais sinais de alarme podem incluir: história familiar positiva (cancro gástrico), perda de peso não desejada, aumento da disfagia, odynophagia, hemorragia gastrointestinal, anemia por deficiência de ferro, vómitos persistentes e massa/lymphadenopatia/icterus abdominal.
Se a prevalência de H. pylori for de pelo menos 10%, é indicado um teste de H. pylori e possivelmente uma terapia. A serologia não é útil aqui, uma vez que não distingue entre infecção activa e passada. Melhor, mas também dispendioso e demorado, é o teste de respiração 13C. Tem uma sensibilidade e uma especificidade de 85-95%. O antigénio fecal, que tem uma sensibilidade/especificidade idêntica ao teste da respiração, é viável na prática. O teste de H. pylori deve ter lugar pelo menos duas semanas após a interrupção da terapia de PPI e pelo menos quatro semanas após a interrupção da antibioticoterapia.
Resistência antibiótica: Como proceder?
“Um problema bem conhecido e ameaçador é a resistência aos antibióticos”, disse o orador. A taxa de resistência à claritromicina na Suíça é de cerca de 20%, ao metronidazol menos de 30%, à levofloxacina 4-28%, que varia de região para região, e à amoxicilina/tetraciclina 1-2%. Não há resistência ao bismuto, embora isto não seja padrão na Suíça. Mais comum na terapia de erradicação de primeira linha é o regime francês (claritromicina 2× 500 mg/d + amoxicilina 2× 1000 mg/d + PPI 2x diariamente a dose padrão). O regime italiano, que utiliza metronidazol 2× 500 mg/d em vez de amoxicilina, é utilizado com menos frequência na Suíça.
O ensaio da terapia PPI é eficaz
“Para dispepsia inexplicada, a terapia com PPI é mais eficaz do que placebo (intervalo HR de 0,77 a 0,54) de acordo com uma revisão [1] de quatro ensaios e 2164 pacientes. Globalmente, o risco de sintomas foi reduzido em 35% (HR 0,65; 95% CI 0,55-0,78). O tratamento foi mais eficaz para a azia do que para a dor epigástrica.
“Há também novos desenvolvimentos interessantes na área dos PPIs: O Dexlansoprazole (Dexilant®), por exemplo, é um PPI com um mecanismo de dupla libertação, que permite uma maior duração de acção e ingestão independente da ingestão de alimentos”, explicou o Dr. Burri.
Dispepsia funcional
Na dispepsia funcional, a terapia de erradicação tem pouco efeito. Embora o controlo dos sintomas seja melhor com PPI do que com placebo (redução do risco relativo de 10,3%), o Número Necessário para Tratar é relativamente elevado, a 14,6, de acordo com uma revisão sistemática de sete estudos com 3725 doentes [2].
“A fitoterapia deve ser sempre experimentada para a dispepsia funcional”, diz o perito. Com Iberogast® pode ser conseguida uma terapia com múltiplos alvos (actividade motora, secreção ácida, protecção das mucosas). Um estudo multicêntrico, duplo-cego e controlado com 308 pacientes mostrou a superioridade significativa de Iberogast® sobre placebo no que diz respeito aos sintomas gastrointestinais do 14º dia ao 56º dia [3].
Doenças inflamatórias crónicas intestinais
“40% de todos os pacientes com doença inflamatória intestinal preenchem os critérios de Roma III para a SII”, explicou o Dr. Burri. Um problema com todos os padrões de doença é o diagnóstico atrasado: 25% dos doentes com a doença de Crohn só recebem este diagnóstico após mais de 24 meses. Tal como muitos dos doentes com colite ulcerosa esperam mais de um ano até que a condição seja diagnosticada de forma fiável. “A calprotectina pode ser utilizada para detectar doenças inflamatórias intestinais numa fase precoce”, explicou o Dr. Burri. “A medição única a partir da amostra de fezes é fiável. O teste discrimina muito bem. A calprotectina fecal resulta em 67% menos endoscopias, pelo que é também um valor importante em termos de selecção de pacientes para uma endoscopia rápida”.
No que diz respeito à chamada “síndrome do intestino irritável” (SII), é de notar que não se trata de um diagnóstico de exclusão: De acordo com a Taskforce AGA 2009, a probabilidade de encontrar doenças orgânicas na ausência de sintomas de alarme é a mesma que na população normal. A chamada dieta FODMAP é uma parte importante da terapia IBS. FODMAP é a abreviatura de Fermentable Oligo-, Di-e Monosaccharidese(e) Polióis. A hipótese de que estes componentes alimentares deveriam ser evitados foi publicada com base em pesquisas anteriores sobre intolerâncias alimentares à frutose, aos fruto-oligossacáridos e à lactose na Austrália. De acordo com estudos, o procedimento é muito bem sucedido na redução dos sintomas da SII – não só reduz o inchaço, mas também a dor abdominal e o vento intestinal. [4]. A dieta deve ser planeada em colaboração com um nutricionista.
“Para a terapia medicamentosa de obstipação tipo IBS (IBS-C), linaclotide (Constella®) é eficaz [5]”, diz o Dr. Burri. Foi aprovado para esta indicação desde Março de 2013. Linaclotide actua apenas localmente no intestino e não é absorvido. Não causa efeitos secundários sistémicos. O principal efeito secundário é a diarreia, que leva à interrupção da terapia em cerca de 4% dos doentes.
Fonte: Como gerir a dor abdominal, Congresso SGIM, 20-22 de Maio de 2015, Basileia
Literatura:
- Talley NJ, et al: American Gastroenterological Association Technical Review on the Evaluation of Dyspepsia. Gastroenterologia 2005 Nov; 129(5): 1756-1780.
- Wang WH, et al: Effects of proton-pump inhibitors on functional dyspepsia: uma meta-análise de ensaios aleatórios controlados por placebo. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Fev; 5(2): 178-185; quiz 140. epub 2006 Dez 14.
- von Arnim U, et al: STW 5, um phytopharmacon para pacientes com dispepsia funcional: resultados de um estudo multicêntrico, controlado por placebo e duplo-cego. Am J Gastroenterol 2007 Jun; 102(6): 1268-1275.
- Halmos EP, et al: Uma dieta baixa em FODMAPs reduz os sintomas da síndrome do intestino irritável. Gastroenterologia 2014 Jan; 146(1): 67-75.e5.
- Chey WD, et al: Linaclotide para a síndrome do intestino irritável com obstipação: um ensaio de 26 semanas, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo para avaliar a eficácia e a segurança. Am J Gastroenterol 2012 Nov; 107(11): 1702-1712.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(7): 40-42
