A polifarmácia é um problema em rápido crescimento. Afecta principalmente os doentes geriátricos. A multimorbidade é a causa mais importante. Os perigos são reacções adversas aos medicamentos, que frequentemente levam a hospitalizações de emergência, interacções medicamentosas, enfraquecimento e sobremedicação, bem como possíveis tratamentos que não são efectuados apesar de indicações claras. A abordagem da avaliação geriátrica para além do diagnóstico cuidadoso da multimorbilidade, bem como a definição explícita do objectivo do tratamento (se necessário também com familiares) e a manutenção de um histórico contínuo de medicação com efeitos desejados e indesejados servem a clareza e a prevenção activa dos problemas associados à medicação.
Na Suíça, mais de 3000 substâncias activas num total de mais de 12.400 preparações farmacêuticas são autorizadas pelo Swissmedic. Este número torna impossível a um prescritor conhecer todos os produtos. Ao mesmo tempo, a intensidade do tratamento e o número de médicos por paciente estão a aumentar. Esta constelação, juntamente com o envelhecimento da população, cria muitas situações novas e potencialmente perigosas.
Como é definida a polifarmácia e qual é a dimensão do problema?
A polifarmácia refere-se geralmente à ingestão simultânea de cinco ou mais medicamentos ou fármacos. a tomar um ou mais medicamentos não indicados. A definição não se baseia em provas, mas exprime a opinião consensual de vários autores que investigam neste campo [1].
Sabemos que o fenómeno da polifarmácia é comum: 57% das mulheres americanas de ≥65 tomam pelo menos cinco medicamentos ao mesmo tempo, e 12% tomam mesmo pelo menos dez medicamentos. O número de medicamentos de venda livre tomados por crianças de 74 anos nos EUA é de pelo menos um em 90% e pelo menos dois a quatro em 59% [2].
51% de uma coorte de europeus de 72 anos estavam a tomar pelo menos seis medicamentos ao mesmo tempo. O mesmo estudo menciona que, além disso, 50-60% dos pacientes idosos tomam pelo menos um medicamento sem indicação, 30% tomam pelo menos um medicamento ineficaz e 16% tomam dois medicamentos para a mesma indicação. Por outro lado, 64% têm uma indicação clara de tratamento para o qual não recebem qualquer medicação [2]. Considerando as possíveis consequências de medicamentos incorrectos, estes números são preocupantes.
Os factores de risco mais importantes para a polifarmácia
A multimorbidade é o principal factor de risco para a polimedicação. Na Escócia, verificou-se que as crianças de 65-84 anos tinham uma média de 2,6 doenças – apenas cerca de um terço das pessoas estudadas nesta idade não eram multimórbidas. Aproximadamente 20% tinham cinco ou mais doenças relevantes. Entre aqueles com ≥85 anos, os números correspondentes chegaram aos 3,26%, 18,5% e 30%. Foram encontradas combinações de doenças que são suficientemente conhecidas da prática clínica diária: Os doentes com DPOC também sofriam de doença coronária, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, AVC, fibrilação atrial, condições dolorosas, depressão e distúrbios de ansiedade [3]. Foi também encontrado um elevado número de doentes polimórficos entre os doentes internados em medicina interna no Hospital Universitário de Zurique [4].
Assim, a idade é o factor de risco mais importante para a polifarmácia. O número de consultas e o número de médicos envolvidos no tratamento são outros factores de risco.
A implementação incondicional de directrizes de tratamento pode levar a uma polifarmácia perigosa. As directrizes (por exemplo, para tratamento de hipertensão, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, hiperlipidemia, etc.) são geralmente muito diferenciadas. O médico deve, portanto, dar um relato preciso do grupo a que pertence realmente o paciente actualmente tratado. A idade, peso, possivelmente sexo, função renal e hepática do doente, polimorbilidade e medicação concomitante desempenham o maior papel [5].
Nos doentes geriátricos, a intenção de tratamento deve ser sempre clarificada com base no objectivo do tratamento. Quanto mais velho o paciente, menos significativo se torna o tratamento de factores de risco assintomáticos como a hiperlipidemia, a hipertensão (limiares menos baixos) e a diabetes mellitus (maior tolerância a HbA1c). Isto é importante para evitar problemas como a ortostatismo (no caso de tratamento de BD) ou hipoglicémia (no caso de tratamento de diabetes). Em vez disso, o tratamento de sintomas como dor, obstipação, tremor, tonturas, etc., torna-se mais importante. Devem ser evitadas reacções adversas de drogas sintomáticas.
Os principais riscos e consequências da polifarmácia
Em geral, pode dizer-se que com o aumento do número de medicamentos que um paciente toma, o risco de reacções adversas aos medicamentos (RAM) também aumenta. Um estudo americano ao longo de 32 anos mostrou que a taxa de ADRs graves e fatais que ocorrem nos hospitais era de 2,29%. Os ADR da mesma gravidade que levaram à hospitalização tiveram uma taxa de 4,83% [6].
Em 1999, foi encontrada uma reacção adversa a medicamentos em 6,4% dos pacientes na Ospedale San Giovanni em Bellinzona. 96% destes ADR eram previsíveis, 73% eram graves e 57% dos medicamentos eram desnecessários ou receitados incorrectamente. Em dois terços, os efeitos adversos tinham levado a hospitalizações [7]. Os números provam que estamos a lidar com problemas comuns e muitas vezes evitáveis.
A fim de reduzir a polifarmácia e as suas consequências negativas, em 1992 Hanlon et al. foi publicado o “índice de adequação da medicação”, posteriormente alargado. O quadro 1 contém o índice MAI alargado com 14 perguntas-chave [1]. As perguntas do MAI definem simultaneamente os principais riscos da polifarmácia.
Drogas perigosas
Existem várias listas de medicamentos potencialmente perigosos para doentes com 65 anos ou mais: Lista de cervejas (EUA 1997), lista PRISCUS (D 2010) [8], lista FORTA (D 2013) [9]. Todos estes têm a desvantagem de rapidamente se tornarem desactualizados, nunca são abrangentes, ou nem sempre estão actualizados. são completos e não têm em conta as diferenças regionais nos medicamentos disponíveis. A sua utilização na prática clínica diária também falha devido à disponibilidade da informação no momento da prescrição. Ninguém é capaz de manter estas listas de mais de 100 medicamentos na sua memória. Contudo, pode-se fazer um esforço para não incluir os medicamentos listados no seu “repertório de prescrição” pessoal.
Na Irlanda, Gallagher et al. publicou os critérios STOPP e START para doentes com mais de 65 anos [10]. Os primeiros descrevem 65 critérios clinicamente significativos para uma prescrição potencialmente inadequada, enquanto os critérios START incluem 22 indicações de prescrição baseadas em provas para condições comuns. Listas e listas de estes critérios poderiam ser utilizados como base para uma ferramenta de prescrição baseada em TI.
Sabemos, através de uma grande variedade de estudos, que uma precaução e exactidão particulares são indicadas com os medicamentos listados no Quadro 2.
Situações perigosas
Para além de reacções adversas aos medicamentos, erros de dosagem e de prescrição, as interacções são particularmente perigosas. As possibilidades de interacção aumentam desproporcionadamente com o número crescente de drogas administradas simultaneamente. Cinco substâncias levam a dez formações de pares, oito já a 28 e dez produtos farmacêuticos podem até formar 45 pares que se influenciam mutuamente. A fórmula geral para isto é I = (n2-n) : 2.
Influenciar o efeito de um antagonista da vitamina K (por exemplo, o feneprocumon) pela adição de outros medicamentos pode levar à subcoagulação (risco de tromboembolismo) ou à sobrecoagulação (risco de hemorragia).
Para as interacções mais importantes com antagonistas de vitamina K e anticoagulantes orais directos (DOAKs), ver Quadro 3.
Amiodarona, ao contrário da dronedarona, não é problemática com o DOAK. Deve notar-se que o efeito anticoagulante dos DOAKs não pode ser medido na prática diária de rotina – em contraste com o valor INR (Rápido) para os VKAs. Para mais dados de interacção, consultar a compilação clara em Hafner 2010 [11].
O que pode ser feito ao lidar com a polifarmácia?
O esclarecimento o mais preciso possível da situação do paciente cria um bom ponto de partida: determinar as deficiências funcionais com a ajuda de uma avaliação geriátrica é útil. Então deve ser obtida clareza sobre as comorbidades. Os objectivos terapêuticos devem ser estabelecidos em conjunto com o paciente ou familiares. Daqui decorre que morbidades, se existirem, não são (ou já não são) tratadas – tendo em conta os riscos com e sem terapia. Posteriormente, as terapias podem ser seleccionadas e coordenadas, por exemplo, através de perguntas MAI. Segue-se o teste de interacção. No final, a viabilidade e praticabilidade da portaria deve ser revista mais uma vez. Só então é prescrito com as instruções correspondentes ao doente e ao ambiente (prestadores de cuidados).
Possivelmente, certos medicamentos podem ser substituídos por outras prescrições (medidas comportamentais, físicas, de enfermagem).
O Geriatra A. E. Stuck publicou recentemente no Swiss Medical Forum [12] um possível algoritmo para prescrição de prescrições em doentes idosos. Parece-nos importante que, em primeiro lugar, o problema se realize e, em segundo lugar, que cada prescritor escolha um procedimento normalizado que minimize a polifarmácia e – se for necessário – mantenha os seus riscos tão reduzidos quanto possível.
Pontos importantes para a prática
- Registar o doente com as suas principais e co-morbidades e a sua fragilidade com os principais problemas geriátricos através de avaliação.
- Formular objectivos terapêuticos; terapias sintomáticas vs. baseadas em provas; questionar criticamente as terapias existentes para a redução do risco.
- Aplicar as perguntas MAI (melhor implementável por meio de portaria informática/electrónica).
- Interacções de registos, contra-indicações (perguntas STOPP, melhor implementação usando a prescrição informática/electrónica).
- Medicamentos potencialmente em falta (perguntas START, melhor implementável através de prescrição informática/electrónica).
- A terapia é de alguma forma viável para o paciente?
- Formular uma receita com a ingestão recomendada e possível ajuda (familiares, Spitex, etc.).
- Registar prescrições continuamente com efeito, efeitos indesejados ou falta de efeito.
Literatura:
- Haefeli WE: Polifarmácia. Switzerland Med Forum 2011; 11(47): 847-852.
- Hajjar E, et al: Polifarmácia em Pacientes Idosos. Am J Geriatr Pharamcother 2007; 5: 345-351.
- Barnett K, et al: Epidemiologia da multimorbilidade e implicações para os cuidados de saúde, investigação, e educação médica: um estudo transversal. Lanceta 2012; 380: 37-43.
- Schneider F, et al: Prevalência de multimorbidade em doentes internados. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13533.
- Mancia G, et al: Orientações ESH/ESC para a gestão da hipertensão arterial. European Heart Journal 2013; 34: 2159-2219.
- Lazarou J: Incidência de Reacções Adversas de Medicamentos em Pacientes Hospitalizados. Jama 1998; 279: 1200-1205.
- Lepori V: Reacções adversas de medicamentos de medicina interna na admissão hospitalar. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129: 915-922.
- Holt S: Medicação potencialmente inadequada para pessoas idosas: A lista PRISCUS. Deutsches Ärzteblatt 2010; 107(31-32): 543-551.
- Kuhn-Thiel A: Validação consensual da lista FORTA (Fit fOr The Aged): Uma ferramenta clínica para aumentar a adequação da farmacoterapia na terceira idade. Envelhecimento da Droga 2014; 31: 131-140.
- Gallagher P: STOPP (Screening Tool of Older’s Prescriptions) e START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Validação do Consenso. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2008; 46: 72-83.
- Hafner V: Interacções medicamentosas. Internista 2010; 51: 359-370.
- AE, et al.: Necessidade de reforma: É necessária uma dose mais elevada de geriatria. Swiss Medical Forum 2015; 15(1-2): 15-17.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(6): 32-36
