La polifarmacia es un problema en rápido crecimiento. Afecta principalmente a pacientes geriátricos. La multimorbilidad es la causa más importante. Los peligros son las reacciones adversas a los medicamentos, que a menudo provocan hospitalizaciones de urgencia, las interacciones entre fármacos, la infra y la sobremedicación, así como los posibles tratamientos que no se llevan a cabo a pesar de estar claramente indicados. El enfoque de la evaluación geriátrica, además del cuidadoso diagnóstico de la multimorbilidad, así como la definición explícita del objetivo del tratamiento (si es necesario también con los familiares) y el mantenimiento de un historial continuo de medicación con los efectos deseados y no deseados sirven para aclarar y prevenir activamente los problemas asociados a la medicación.
En Suiza, Swissmedic autoriza más de 3.000 sustancias activas en un total de más de 12.400 preparados farmacéuticos. Este número hace imposible que un prescriptor conozca todos los productos. Al mismo tiempo, aumentan la intensidad de los tratamientos y el número de médicos por paciente. Esta constelación, junto con el envejecimiento de la población, crea muchas situaciones nuevas y potencialmente peligrosas.
¿Cómo se define la polifarmacia y cuál es la magnitud del problema?
La polifarmacia suele referirse a la ingesta simultánea de cinco o más fármacos o medicamentos. tomar uno o más medicamentos no indicados. La definición no está basada en pruebas, sino que expresa la opinión consensuada de varios autores que investigan en este campo [1].
Sabemos que el fenómeno de la polifarmacia es frecuente: el 57% de las mujeres estadounidenses ≥65 años toma al menos cinco medicamentos al mismo tiempo, y el 12% incluso toma al menos diez medicamentos. El número de medicamentos sin receta que toman las personas de 74 años en EE.UU. es de al menos uno de cada 90% y de dos a cuatro de cada 59% [2].
El 51% de una cohorte de europeos de 72 años tomaba al menos seis medicamentos al mismo tiempo. El mismo estudio menciona que, además, entre el 50% y el 60% de los pacientes ancianos toman al menos un fármaco sin indicación, el 30% toman al menos un fármaco ineficaz y el 16% toman dos fármacos para la misma indicación. Por otro lado, el 64% tiene una indicación de tratamiento clara para la que no recibe ninguna medicación [2]. Teniendo en cuenta las posibles consecuencias de una medicación incorrecta, estas cifras son preocupantes.
Los factores de riesgo más importantes de la polifarmacia
La multimorbilidad es el principal factor de riesgo de la polimedicación. En Escocia, se descubrió que las personas de entre 65 y 84 años padecían una media de 2,6 enfermedades: sólo un tercio de los estudiados a esta edad no eran multimórbidos. Aproximadamente el 20% tenía cinco o más enfermedades relevantes. Entre los mayores de ≥85 años, las cifras correspondientes alcanzaron el 3,26%, el 18,5% y el 30%. Se encontraron las combinaciones de enfermedades suficientemente conocidas en la práctica clínica diaria: Los pacientes con EPOC también sufrían cardiopatías coronarias, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, derrames cerebrales, fibrilación auricular, afecciones dolorosas, depresión y trastornos de ansiedad [3]. También se encontró un elevado número de pacientes polimórbidos entre los pacientes ingresados en medicina interna del Hospital Universitario de Zúrich [4].
Así pues, la edad es el factor de riesgo más importante para la polifarmacia. El número de consultas y el número de médicos implicados en el tratamiento son otros factores de riesgo.
La aplicación incondicional de las directrices de tratamiento puede conducir a una polifarmacia peligrosa. Las directrices (por ejemplo, para el tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, la hiperlipidemia, etc.) suelen estar muy diferenciadas. Por ello, el facultativo debe indicar con precisión a qué grupo pertenece realmente el paciente que está siendo tratado. La edad del paciente, su peso, posiblemente el sexo, la función renal y hepática, la polimorbilidad y la medicación concomitante desempeñan el papel más importante [5].
En los pacientes geriátricos, la intención del tratamiento debe aclararse siempre en función del objetivo del mismo. Cuanto mayor es el paciente, menos importante resulta el tratamiento de los factores de riesgo asintomáticos como la hiperlipidemia, la hipertensión (umbrales menos bajos) y la diabetes mellitus (mayor tolerancia a la HbA1c). Esto es importante para evitar problemas como la ortostatismo (en el caso del tratamiento con BD) o la hipoglucemia (en el caso del tratamiento con diabetes). En su lugar, cobra más importancia el tratamiento de síntomas como el dolor, el estreñimiento, el temblor, los mareos, etc. Deben evitarse las reacciones adversas sintomáticas a los medicamentos.
Los principales riesgos y consecuencias de la polifarmacia
En general, puede decirse que con el aumento del número de medicamentos que toma un paciente, también aumenta el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos (RAM). Un estudio estadounidense realizado a lo largo de 32 años demostró que la tasa de reacciones adversas graves y mortales ocurridas en el hospital era del 2,29%. Las RAM de la misma gravedad que dieron lugar a hospitalización tuvieron una tasa del 4,83% [6].
En 1999, se detectó una reacción adversa al fármaco en el 6,4% de los pacientes del Ospedale San Giovanni de Bellinzona. El 96% de estas reacciones adversas eran previsibles, el 73% eran graves y el 57% de los medicamentos eran innecesarios o se habían prescrito incorrectamente. En dos tercios, los acontecimientos adversos habían dado lugar a hospitalizaciones [7]. Las cifras demuestran que nos enfrentamos a problemas comunes y a menudo evitables.
Con el fin de reducir la polifarmacia y sus consecuencias negativas, en 1992 Hanlon et al. posteriormente se publicó el “índice de adecuación de la medicación” ampliado. La tabla 1 contiene el índice MAI ampliado con 14 preguntas clave [1]. Las preguntas del MAI definen simultáneamente los principales riesgos de la polifarmacia.
Drogas peligrosas
Existen varias listas de medicamentos potencialmente peligrosos para los pacientes de 65 años o más: Lista Beers (EE.UU. 1997), lista PRISCUS (D 2010) [8], lista FORTA (D 2013) [9]. Todos ellos tienen la desventaja de que quedan rápidamente desfasados, nunca son exhaustivos o no siempre están actualizados. son completos y no tienen en cuenta las diferencias regionales en los medicamentos disponibles. Su uso en la práctica clínica diaria también fracasa debido a la disponibilidad de la información en el momento de la prescripción. Nadie es capaz de guardar en su memoria estas listas de más de 100 medicamentos. Sin embargo, uno puede hacer un esfuerzo para no incluir los medicamentos de la lista en su “repertorio de prescripción” personal.
En Irlanda, Gallagher et al. publicó los criterios STOPP y START para pacientes mayores de 65 años [10]. Los primeros describen 65 criterios clínicamente significativos de prescripción potencialmente inadecuada, mientras que los criterios START incluyen 22 indicaciones de prescripción basadas en la evidencia para afecciones comunes. Listas y listas de Estos criterios podrían servir de base para una herramienta de prescripción basada en las tecnologías de la información.
Sabemos, por una gran variedad de estudios, que está indicada una especial precaución y precisión con los medicamentos enumerados en la tabla 2.
Situaciones peligrosas
Además de las reacciones adversas a los medicamentos y los errores de dosificación y prescripción, las interacciones son especialmente peligrosas. Las posibilidades de interacción aumentan desproporcionadamente con el incremento del número de fármacos administrados simultáneamente. Cinco sustancias dan lugar a diez formaciones de pares, ocho ya a 28 y diez fármacos pueden llegar a formar 45 pares que se influyen mutuamente. La fórmula general para ello es I = (n2-n) : 2.
Influir en el efecto de un antagonista de la vitamina K (por ejemplo, el fenprocumón) añadiendo otros fármacos puede provocar una infraanticoagulación (riesgo de tromboembolia) o una sobreanticoagulación (riesgo de hemorragia).
Para las interacciones más importantes con los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes orales directos (ACOD), véase la tabla 3.
La amiodarona, al contrario que la dronedarona, no es problemática con el DOAK. Debe tenerse en cuenta que el efecto anticoagulante de los DOAK no puede medirse en la práctica diaria rutinaria, a diferencia del valor INR (Quick) de los AVK. Para más datos sobre la interacción, remitimos a la clara recopilación de Hafner 2010 [11].
¿Qué se puede hacer frente a la polifarmacia?
Aclarar la situación del paciente con la mayor precisión posible constituye un buen punto de partida: determinar las deficiencias funcionales con ayuda de una evaluación geriátrica resulta útil. Entonces debe obtenerse claridad sobre las comorbilidades. Los objetivos de la terapia deben fijarse junto con el paciente o sus familiares. De ello se deduce qué morbilidades, si las hay, no se tratan (o dejan de tratarse), teniendo en cuenta los riesgos con y sin terapia. Después, se pueden seleccionar y coordinar las terapias, por ejemplo, mediante preguntas MAI. A continuación se realiza la prueba de interacción. Al final, habrá que revisar de nuevo la viabilidad y factibilidad de la ordenanza. Sólo entonces se prescribe con las correspondientes instrucciones al paciente y al entorno (cuidadores).
Posiblemente, ciertos medicamentos puedan ser sustituidos por otras prescripciones (conductuales, físicas, medidas de enfermería).
El geriatra A. E. Stuck publicó recientemente un posible algoritmo para la prescripción en pacientes ancianos en el Foro Médico Suizo [12]. Nos parece importante que, en primer lugar, se tome conciencia del problema y, en segundo lugar, que cada prescriptor elija un procedimiento estandarizado que minimice la polifarmacia y, si es necesario, reduzca al máximo sus riesgos.
Puntos importantes para la práctica
- Registre al paciente con sus principales y comorbilidades y su fragilidad con los principales problemas geriátricos mediante una evaluación.
- Formular objetivos terapéuticos; terapias sintomáticas frente a terapias basadas en la evidencia; cuestionar críticamente las terapias existentes para la reducción del riesgo.
- Aplique las preguntas del MAI (mejor mediante ordenanza informática/electrónica).
- Registre las interacciones, las contraindicaciones (preguntas STOPP, mejor implementadas utilizando la informática/prescripción electrónica).
- Medicamentos potencialmente ausentes (preguntas START, mejor implementables vía informática/prescripción electrónica).
- ¿Es la terapia en absoluto factible para el paciente?
- Formule una prescripción con la ingesta recomendada y la posible ayuda (familiares, Spitex, etc.).
- Registre las prescripciones de forma continua con el efecto, los efectos no deseados o la falta de efecto.
Literatura:
- Haefeli WE: Polifarmacia. Foro Med Suiza 2011; 11(47): 847-852.
- Hajjar E, et al: Polifarmacia en pacientes ancianos. Am J Geriatr Pharamcother 2007; 5: 345-351.
- Barnett K, et al: Epidemiología de la multimorbilidad e implicaciones para la atención sanitaria, la investigación y la educación médica: un estudio transversal. Lancet 2012; 380: 37-43.
- Schneider F, et al: Prevalencia de la multimorbilidad en pacientes médicos hospitalizados. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13533.
- Mancia G, et al: Directrices ESH/ESC para el tratamiento de la hipertensión arterial. Revista Europea del Corazón 2013; 34: 2159-2219.
- Lazarou J: Incidencia de las reacciones adversas a los medicamentos en pacientes hospitalizados. Jama 1998; 279: 1200-1205.
- Lepori V: Reacciones adversas a medicamentos de medicina interna en el ingreso hospitalario. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129: 915-922.
- Holt S: Medicación potencialmente inadecuada para personas mayores: La lista PRISCUS. Deutsches Ärzteblatt 2010; 107(31-32): 543-551.
- Kuhn-Thiel A: Validación por consenso de la lista FORTA (Fit fOr The Aged): una herramienta clínica para aumentar la adecuación de la farmacoterapia en los ancianos. Drugs Aging 2014; 31: 131-140.
- Gallagher P: STOPP (Herramienta de detección de prescripciones para personas mayores) y START (Herramienta de detección para alertar a los médicos sobre el tratamiento adecuado). Validación del consenso. Revista Internacional de Farmacología Clínica y Terapéutica 2008; 46: 72-83.
- Hafner V: Interacciones medicamentosas. Internist 2010; 51: 359-370.
- Stuck AE, et al.: Necesidad de reforma: se necesita una dosis mayor de geriatría. Foro médico suizo 2015; 15(1-2): 15-17.
PRÁCTICA GP 2015; 10(6): 32-36
