Dos estudios presentados en la reunión anual de la Academia Americana de Dermatología en San Francisco estaban dedicados a la terapia del acné. En ambos se probó una combinación fija de adapaleno y peróxido de benzoilo, una vez con ciertas modificaciones en cuanto a la cantidad de principio activo y la otra durante un periodo de nueve meses. Además, la dermatitis atópica fue objeto de interés.
La enfermedad inflamatoria crónica del acné afecta a cerca del 85% de las personas de entre doce y 24 años y puede causar graves daños psicológicos y físicos. Aunque la mayoría de los estudios están diseñados para un tratamiento de doce semanas, es esencial un enfoque a largo plazo. El éxito de la terapia depende crucialmente de lo bien que el paciente acepte y siga la terapia. Por lo tanto, parámetros como la calidad de vida y la adherencia deben tenerse siempre en cuenta a la hora de elegir la medicación. Desde el punto de vista terapéutico, las combinaciones de fármacos tienen más sentido, ya que se dirigen a los factores patogénicos del acné a través de diferentes mecanismos de acción.
Combinación de adapaleno y peróxido de benzoilo
La combinación fija de adapaleno al 0,1% y peróxido de benzoilo al 2,5% está disponible en forma de gel (Epiduo®) desde hace algún tiempo, y se ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del acné. Ahora se ha desarrollado un nuevo gel tópico que contiene adapaleno en una concentración del 0,3% combinado con peróxido de benzoilo (A/BPO) en la cantidad de principio activo mencionada.
Un ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado presentado en el Congreso de la AAD comprobó el éxito de este gel en la terapia del acné. En el estudio participaron 503 personas de al menos 12 años (media de 19,6) con acné vulgar de moderado a grave y afectación facial (≥20 lesiones inflamatorias, ≥30 lesiones no inflamatorias). Aplicaron los siguientes agentes una vez al día durante doce semanas:
- Grupo 1: 0,3% A/BPO, n=217
- Grupo 2: A/BPO al 0,1%, n=217
- Grupo 3: vehículo ineficaz, n=69.
Las preguntas a las que había que responder eran ¿Cuántos pacientes logran un éxito del tratamiento, definido como una mejora en la escala IGA (“evaluación global del investigador”) de al menos dos grados? ¿Y cómo cambia el número de lesiones? El estudio no se diseñó para comparar las dos combinaciones de A/BPO.
El gel al 0,3% fue significativamente superior al vehículo (éxito del tratamiento del 33,7 frente al 11,0%). También fueron significativos los cambios absolutos en el número de lesiones inflamatorias (-27 frente a -14,4) y no inflamatorias (-40,1 frente a -18,4), análogos a los cambios relativos (-68,7 frente a -39,2% y -68,3 frente a -37,3%). La diferencia en el número de lesiones inflamatorias ya había alcanzado significación estadística tras una semana de tratamiento, y se encontró una superioridad significativa en el éxito del tratamiento a partir de la semana 8. En un subgrupo con acné grave (IGA = 4), los resultados fueron comparables en los tres puntos, y en la mayoría de los casos incluso mejores.
La seguridad es buena
La combinación al 0,3% se toleró localmente igual de bien que el gel al 0,1%. Los efectos secundarios asociados al tratamiento fueron de leves a moderados. Sólo una persona de cada uno de los dos grupos de verum interrumpió el tratamiento antes de tiempo; en el caso del gel al 0,3%, la reaparición de la dermatitis atópica fue la responsable. A la vista de los resultados, ahora sería interesante poner en marcha un estudio que tenga suficiente potencia para comparar las dos concentraciones entre sí. Sobre todo porque el gel al 0,3% tendió a ser superior a la formulación al 0,1% en el presente estudio.
¿Y qué hay del tratamiento a largo plazo?
También se presentó en el congreso un amplio estudio observacional a lo largo de nueve meses, esta vez de nuevo con la dosis inicial del fármaco consistente en adapaleno al 0,1% y peróxido de benzoilo al 2,5%. El estudio confirmó el efecto a largo plazo en condiciones de práctica diaria.
El 86% de los participantes tenía acné moderado al inicio del estudio. Tenían una media de 14 años y la mayoría eran varones. 37 pacientes habían recibido tratamiento contra el acné tres meses antes del estudio, la mayoría con antibióticos tópicos. Durante el estudio, la mayoría se trató sólo con el gel, pero el 21% utilizó una terapia sistémica o tópica adicional. Lamentablemente, este grupo no se evaluó por separado.
- Se evaluó la eficacia de 5.131 personas. La gravedad media del acné mejoró significativamente de 5,6 (al inicio) a 1,9 (después de nueve meses) según la escala revisada de Leeds. En el 26%, el acné había desaparecido por completo al final del estudio, es decir, ya no era visible. La calidad de vida mejoró significativamente durante el curso del tratamiento. La adherencia era de un buen 84% después de nueve meses. Según los autores del estudio, se trata de un factor crucial a tener en cuenta en la elección de la medicación para el tratamiento a largo plazo.
- Se evaluó la seguridad de 5.141 personas. Según la evaluación médica, la tolerancia fue de buena a muy buena en el 90% de los pacientes. La sequedad (31%), el eritema (24%) y la descamación (22%) fueron los más comunes. Sólo el 1,7% de los participantes interrumpieron la terapia por este motivo. La gran mayoría de las irritaciones cutáneas fueron leves y remitieron en cuanto se dejó de utilizar el gel.
Dermatitis atópica y riesgo de linfoma
En una revisión sistemática presentada también en el congreso, la doctora Laureline Legendre, de la Universidad de Toulouse, investigó el riesgo de linfoma en pacientes con dermatitis atópica. No está claro y es controvertido si esta población tiene realmente un mayor riesgo de linfoma. El tipo de terapia se incluyó en el estudio porque, después de todo, la posible influencia de los inhibidores tópicos de la calcineurina en el desarrollo de linfomas ha recibido mucha atención en los últimos años. De los 3.979 artículos recuperados de las plataformas de datos Pubmed, Cochrane y Scopus, los autores consideraron que 24 estudios eran adecuados desde el punto de vista metodológico y sustantivo tras una cuidadosa revisión.
- El riesgo de linfoma aumentó ligera pero significativamente en todos los estudios de cohortes (RR 1,43; IC 95%: 1,12-1,81). En los estudios de casos y controles, sin embargo, no se encontró un aumento significativo (OR 1,18; IC 95%: 0,94-1,47).
- En todos los estudios, ni el pimecrolimus ni el tacrolimus ejercieron una influencia significativa en el riesgo de linfoma.
- Tres estudios mostraron un aumento del riesgo asociado a las formas graves de dermatitis atópica. A primera vista, la gravedad de la enfermedad parece, por tanto, un factor de riesgo relevante.
- Con corticosteroides tópicos muy potentes, la probabilidad de desarrollar linfoma aumentó significativamente en un 73% en los estudios de casos y controles (OR 1,73; IC 95%: 1,52-1,97).
Los autores señalan importantes limitaciones en relación con el diagnóstico de la dermatitis atópica y la clasificación del linfoma. Por ejemplo, la interpretación errónea del linfoma cutáneo de células T como dermatitis atópica grave podría ser en parte responsable de las asociaciones. Si el linfoma de células T se diagnosticó erróneamente como dermatitis atópica grave y se utilizaron corticosteroides tópicos de alta potencia, esto puede haber causado una asociación espuria.
Terapias sistémicas para la dermatitis atópica grave en la infancia
La dermatitis atópica afecta principalmente a los niños y se ha vuelto cada vez más común en las últimas décadas: La prevalencia a lo largo de la vida de los niños nacidos después de 1980 es del 15-20%. Con los medicamentos tópicos aprobados, se puede lograr un control eficaz en una gran proporción de pacientes pediátricos. Sin embargo, los estados graves de la enfermedad requieren un tratamiento sistémico.
Desgraciadamente, los datos basados en pruebas sobre dichas terapias en la población pediátrica son limitados. Debido a la falta de estudios, tampoco existen normas de tratamiento bien establecidas (por ejemplo, sobre dosis, duración de la terapia o diferencias de eficacia entre sustancias activas). Según los ponentes, la FDA no ha aprobado ningún fármaco sistémico para la dermatitis atópica pediátrica grave, y a menudo se deniega el acceso a agentes de uso no indicado en niños. Las formas graves, en particular, se asocian a una morbilidad extraordinariamente elevada: Tanto física como emocionalmente, y en términos de calidad de vida, la enfermedad supone un gran estrés (provoca trastornos del sueño, por ejemplo) [1].
El objetivo de un pequeño estudio prospectivo multicéntrico era, por tanto, evaluar la eficacia y la seguridad de los cuatro inmunosupresores más utilizados (metotrexato, ciclosporina, azatioprina, micofenolato) para las formas moderadas a graves de dermatitis atópica. Los cuatro agentes se han utilizado en niños y los cuatro cuentan con alguna evidencia, aunque de fuerza variable, en la dermatitis atópica [2,3].
Se incluyeron 22 pacientes con edades comprendidas entre 1 y 20 años (tenían una media de 8,45 años en el momento del ingreso). Según la escala IGA, el 41% padecía dermatitis atópica grave (grado 4) y el 55% muy grave (grado 5). El éxito del tratamiento se definió como una disminución de al menos tres puntos en el IGA o una puntuación del IGA ≤2. El 73% de los pacientes alcanzaron este estado tras una media de 5,7 meses. En seis pacientes, la terapia fracasó o se interrumpió. La falta de adherencia, la decisión consciente de los padres y, en un caso, los graves efectos secundarios fueron los motivos. Se obtuvieron los siguientes valores para las sustancias activas individuales:
- En el grupo de metotrexato, el 70% logró el éxito del tratamiento tras una media de 5,1 meses.
- La azatioprina condujo al éxito del tratamiento en el 71% tras una media de 6,4 meses.
- Con ciclosporina, el 67% alcanzó el objetivo tras una media de 3,4 meses.
- Con micofenolato, la tasa fue del 100% tras una media de 8,5 meses.
Sólo dos pacientes tuvieron que cambiar de tratamiento debido a efectos secundarios graves. Dado que los datos son sólo preliminares, no muestran significación y el tamaño del estudio es muy limitado, la significación del estudio debe tomarse con cautela. No obstante, los autores concluyen que los cuatro agentes parecen ser similarmente eficaces y seguros en el tratamiento de la dermatitis atópica pediátrica; al menos no se mostraron diferencias claras y ningún agente fue claramente superior a los demás.
Fuente: 73ª Reunión Anual de la Academia Americana de Dermatología (AAD), 20-24 de marzo de 2015, San Francisco
Literatura:
- Camfferman D, et al: Eccema y sueño y su relación con el funcionamiento diurno en niños. Revisiones de medicina del sueño 2010; 14: 359-369.
- Sidbury R, et al: Directrices de atención para el tratamiento de la dermatitis atópica. J Am Acad Dermatol 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2014.03.030.
- Roekevisch E, et al: Eficacia y seguridad de los tratamientos sistémicos para la dermatitis atópica de moderada a grave: una revisión sistemática. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): 429-438.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(3): 32-34
