La creazione di un’uscita intestinale artificiale è spesso l'”uscita di emergenza” da una situazione chirurgica complessa. Per la paziente, questo rappresenta un intervento serio, con un cambiamento radicale dell’immagine corporea e un notevole stress psicologico. Un contributo completo alla conoscenza pratica della cura dei pazienti stomizzati.
La creazione di un’uscita intestinale artificiale è spesso l'”uscita di emergenza” da una situazione chirurgica complessa. Questa struttura può essere necessaria per un periodo di tempo limitato per motivi di sicurezza, ma può anche essere necessaria per tutta la vita. Le ragioni per la creazione di uno sbocco intestinale artificiale possono essere ricercate nella malattia di base, nell’intervento eseguito, nelle condizioni del paziente o nelle sue co-morbilità.
La parola greca “stoma” significa bocca o apertura. Il significato medico è un’apertura chirurgica nella parete addominale per espellere le piccole secrezioni intestinali o le feci da una sezione dell’intestino. La creazione di stomie è probabilmente la procedura chirurgica più antica e risale all’antichità. Il termine “anus praeter” indica un’uscita intestinale artificiale e non dice nulla sulla posizione e sul tipo di stoma.
In relazione alla posizione anatomica, si distingue tra un enterostoma (deviazione intestinale dell’intestino tenue) e un colostoma (deviazione intestinale dell’intestino crasso) (Fig. 1) . Un ileostoma è la deviazione intestinale della parte terminale dell’intestino tenue (ileo), un descendostoma la deviazione intestinale del colon discendente (colon discendente), un sigmoidostoma la deviazione intestinale del sigma. Si distingue tra uno sbocco intestinale artificiale che viene creato temporaneamente (passager) e uno sbocco intestinale artificiale che deve rimanere in sede per tutta la vita (definitiv).
Inoltre, si distingue tra un ano artificiale a una o due canne ( Fig. 2). Si definisce qui se una (alimentazione) o due (alimentazione e scarico) gambe intestinali vengono scaricate dalla parete addominale. Uno stoma diviso è l’evacuazione separata dell’intestino in entrata e in uscita in punti diversi dell’addome. In linea di massima, si può riassumere che per gli sbocchi intestinali temporanei, di solito si creano stomi a doppia canna, mentre gli stomi a vita sono di solito a canna singola.
Lo scopo di un’uscita intestinale temporanea è quello di risparmiare una sezione di intestino a valle, cioè il movimento intestinale viene temporaneamente deviato per proteggere un’anastomosi, ad esempio. Dopo che la sezione a valle dell’intestino è guarita, lo stoma può essere spostato indietro e ricollegato al sistema intestinale con un’operazione di solito minore. Le indicazioni per la creazione di uno stoma riguardano sia le procedure elettive che quelle di emergenza e di solito includono la questione se l’anastomosi intestinale sia tecnicamente possibile o se il rischio di anastomizzare le estremità intestinali sia troppo elevato. Le indicazioni elettive sono fornite per le malformazioni congenite, l’incontinenza fecale grave, dopo l’estirpazione rettale o la malattia distruttiva della fistola anale. Le indicazioni di emergenza sono operazioni di ileo, perforazioni intestinali, insufficienze anastomotiche e lesioni da impalamento ano-rettale (tab. 1) [1].
I criteri per una posizione ottimale dello stoma sono una pelle piatta e priva di irritazioni. Non devono esserci pieghe cutanee, cicatrici o prominenze ossee vicino allo stoma. Lo stoma deve essere posizionato sotto o sopra la cintura e all’interno della guaina rettale. Deve essere facilmente visibile al paziente e deve essere autosufficiente. Il posizionamento ottimale è sotto il livello dell’ombelico e all’esterno della ferita laparotomica.
Fisiologia dello stoma e disturbi funzionali dopo la perdita di singoli segmenti intestinali
Le funzioni fisiologiche dell’intestino tenue e crasso sono la regolazione dell’equilibrio idrico ed elettrolitico e l’assorbimento di nutrienti, vitamine e oligoelementi.
Ogni giorno, sei litri di succhi digestivi vengono riassorbiti in prossimità della valvola ileocecale. Il tasso di riassorbimento nel colon è di circa 800 ml. La valvola ileocecale impedisce il riflusso del contenuto del colon nell’intestino tenue. Se la valvola ileocecale viene rimossa, si verifica una maggiore colonizzazione batterica dell’intestino tenue con i batteri del colon. Questo porta a un’ulteriore riduzione degli acidi biliari attraverso la disgregazione batterica e quindi a un disturbo della digestione dei grassi. Esiste il rischio di carenza di vitamina B12 a causa del legame batterico del complesso vitaminico B12.
Più lo stoma è orale, più è probabile che le feci abbiano una consistenza da molliccia a liquida. In questo caso, è necessario garantire una sostituzione sufficiente di fluidi ed elettroliti. Una colostomia è solitamente associata a un’adeguata funzione di ispessimento e causa pochi problemi metabolici. Più spesso, i pazienti soffrono di coprostasi. Il frequente ileostoma è solitamente ben tollerato. Le feci sono sottili o mollicce a causa dell’aumento del contenuto di acqua o del ridotto riassorbimento. L’aumento delle perdite viene compensato dall’aumento del riassorbimento da parte del rene, con una riduzione del volume dell’urina (circa 1 l). L’aumento dell’assunzione di liquidi intravascolari può mantenere un volume di urina normale. Questo processo di compensazione richiede un aumento della quantità di bevande e richiede da 1 a 4 settimane.
I segmenti scollegati dell’intestino tenue possono portare a perdite elevate di elettroliti e liquidi, che superano la capacità dei reni di compensare. Le conseguenze sono l’acidosi metabolica con perdita di bicarbonato ed elettroliti, un calo della velocità di filtrazione glomerulare, disfunzione tubulare e sviluppo di iperaldosteronismo secondario. Devono essere presi in considerazione gravi disturbi elettrolitici e insufficienza renale acuta.
Se il digiuno viene eliminato da uno stoma o se viene eseguita una resezione estesa dell’ileo, oltre alla diarrea si verifica una perdita irreversibile del riassorbimento degli acidi biliari (diarrea cologena). Anche l’assorbimento insufficiente delle vitamine liposolubili (A, D, E, K) può verificarsi e causare sintomi di carenza vitaminica.
Una lunghezza residua del digiuno di >100 cm è necessaria per garantire una sufficiente compensazione orale delle perdite giornaliere dello stoma attraverso la capacità riassorbitiva residua.
Le perdite di magnesio sono comuni nei portatori di digiunostomia e diventano sintomatiche attraverso affaticamento, depressione e debolezza muscolare.
Complicazioni dello stoma
Il tasso di complicanze cumulative dopo il posizionamento dello stoma è di almeno il 50% [2]. Oltre al dolore, possono verificarsi perdite o frequenti distacchi dell’impianto di stomia, che possono limitare gravemente una vita normale. Anche l’assenteismo, la necessità di assistenza e l’aumento del consumo di materiali possono causare problemi economici.
Complicazioni cutanee parastomali: Un numero molto elevato di portatori di stoma presenta problemi cutanei peristomali [3]. I cambiamenti della pelle che circonda lo stoma devono essere trattati precocemente e rapidamente con il medico di famiglia e lo stomizzatore. Le complicazioni cutanee legate alle infezioni sono follicolite, micosi e ascesso o erisipela. Le complicanze cutanee comuni non correlate alle infezioni sono la dermatite tossica da contatto e la dermatite allergica da contatto.
Complicazioni precoci dopo la creazione dello stoma: nel post-operatorio, gli stomi devono essere valutati regolarmente per rilevare l’edema dello stoma post-operatorio, la necrosi dello stoma o il sanguinamento. Ai bordi della pelle dello stoma, la mucosa può strapparsi o ritrarsi. In molti casi, questo richiede un’ampia cura ambulatoriale delle ferite.
Le complicazioni chirurgiche includono dolore nell’area dello stoma, alterazioni della mucosa, aumento del sanguinamento dallo stoma, problemi di defecazione, stitichezza e dolore addominale crampiforme, che devono sempre essere valutati dal medico di famiglia. Le cause più comuni sono l’ernia parastomale, il prolasso parastomale, la stenosi stomale o la retrazione dello stoma.
L’ernia parastomale è un evento abbastanza comune [4]. L’incidenza è riportata al 48% per la colostomia terminale [5]. La causa è l’espulsione dell’intestino attraverso una lacuna dei muscoli retti, che può espandersi in un orifizio erniario a causa dell’attività intestinale. I fattori di rischio per la comparsa di ernie parastomali sono l’obesità, l’età avanzata, la terapia con cortisone, le malattie polmonari croniche e la malnutrizione [6]. L’ernia parastomale di solito deve essere trattata chirurgicamente. Molte cliniche chirurgiche utilizzano già un adattamento preventivo della rete quando viene creata una colostomia definitiva [7].
Sistemi di approvvigionamento
La decisione su quale sistema di alimentazione scegliere dipende da diversi fattori: la condizione della pelle, la posizione anatomica, la forma e le dimensioni dello stoma, le abitudini di abbigliamento o eventuali disabilità (problemi di vista, artrosi alle dita, ecc.). Fondamentalmente, tutti i sistemi di alimentazione sono impermeabili. Questo permette al portatore di stoma di fare la doccia, il bagno e il nuoto. Poiché la flatulenza viene espulsa attraverso lo stoma, i filtri integrati impediscono che la sacca dello stoma si gonfi. I pazienti devono imparare a gestire e a prendersi cura di uno stoma durante la loro permanenza in ospedale (tab. 2).
Nel caso di uno sbocco artificiale definitivo del colon (colostomia), l’irrigazione mattutina del colon è un buon prerequisito per lo svuotamento intestinale. Questo ripristino della continenza per 24-48 ore consente ai pazienti una qualità di vita più elevata grazie a un’assistenza minima e significa una maggiore indipendenza nella vita quotidiana.
Uscita intestinale artificiale e psiche
Ogni persona reagisce in modo diverso a un cambiamento dell’immagine corporea e ha il suo modo personale di affrontarlo. Lo stoma è uno dei cambiamenti nascosti dell’immagine corporea. Il benessere di un utente stomizzato dipende dal suo atteggiamento nei confronti dello stoma. Con l’accettazione e l’accettazione dello stoma, è più facile affrontare la vita quotidiana. Grazie ai cambiamenti regolari dell’assistenza, i pazienti acquisiscono una routine, che dà loro un senso di sicurezza senza timori. La sua autostima e la sua sicurezza aumentano e questo migliora la sua qualità di vita.
I pazienti devono prendersi del tempo per abituarsi alla nuova situazione. Dovrebbero essere in grado di parlare apertamente dei loro sentimenti e pensieri con il partner, i parenti, le persone di fiducia e il medico di famiglia o il terapista della stomia. Anche il gruppo di auto-aiuto ILCO offre aiuto e buoni consigli.
La situazione ottimale è quando un portatore di stoma può riprendere i contatti professionali, sportivi e anche intimi dopo una fase di adattamento.
Raccomandazioni dietetiche per lo scarico intestinale artificiale
L’uscita intestinale artificiale non richiede una dieta speciale. Si raccomanda una dieta mista facilmente digeribile, varia e ricca di vitamine e una restrizione dell’assunzione di grassi. Mangi cibi freschi e poco trattati, anziché cibi stagionati e affumicati.
Eviti le verdure flatulente, i funghi e i legumi. I mirtilli rossi hanno un buon effetto sgonfiante e hanno anche un effetto inibitore dell’odore delle feci. La fibra alimentare stimola l’attività intestinale, lega le sostanze nocive e promuove la flora intestinale. I prodotti integrali macinati finemente sono generalmente facili da digerire. Inoltre, gli alimenti ricchi di acido tannico, pectina e potassio possono essere utilizzati per limitare la perdita di acqua ed elettroliti. L’acido tannico inibisce la peristalsi intestinale e le pectine legano l’acqua. La perdita di sale da cucina può essere ben compensata con il normale cibo salato. Bere 2-3 l al giorno offre anche la possibilità di influenzare la regolazione delle feci. Tuttavia, occorre prestare molta attenzione alla sensazione di sete. È importante un volume di urina giornaliero di almeno 1 litro al giorno.
Per i pazienti con ileostomia che hanno una produzione elevata, superiore a 1000 ml, si raccomanda di non bere acqua liscia, ma di passare a bevande elettrolitiche o tè leggermente zuccherato. Questo ottimizza l’osmolarità.
In genere si raccomanda di mangiare lentamente e di masticare bene. Una dieta povera di sostanze irritanti è più digeribile e non stressa o irrita la mucosa dello stomaco e dell’intestino, cioè inizialmente evita i cibi altamente zuccherati, fritti, arrostiti e speziati.
Vivere con uno stoma non significa dover rinunciare alle gioie della vita!
La base della terapia nutrizionale è la “dieta integrale leggera”. La dieta “light whole foods” evita gli alimenti e le bevande che l’esperienza ha dimostrato essere spesso causa di intolleranze, come ad esempio: Legumi, funghi, cavoli, cipolle crude, aglio, porri, cibi fritti, pane con cereali integrali, pane appena sfornato, uova sode, cibi acidi, cibi fortemente fritti, cibi affumicati, cibi piccanti, cibi e bevande troppo caldi o troppo freddi, bevande gassate e frutta acerba. Poco dopo l’operazione, anche la frutta fresca (tranne le banane), le insalate, le verdure crude, i pomodori, i cavolfiori, i piselli e i fagiolini possono essere intollerabili.
Le Tabelle 3 e 4 forniscono una panoramica dell’influenza del cibo sulla consistenza delle feci e sulla formazione di gas intestinali.
Consigli sull’alimentazione per lo stoma dell’intestino tenue
È importante che la persona sappia che ogni assunzione di cibo e bevande porta allo svuotamento. Mangiare e bere lentamente e masticare accuratamente può essere molto utile in questo caso (tab. 5).
Per una dieta preventiva e a lungo termine, si raccomanda di cambiare le abitudini alimentari con quelle della cucina mediterranea. La dieta mediterranea non solo previene le malattie coronariche, ma anche l’obesità e alcune forme di cancro.
Raccomandazioni di terapia farmacologica
Oltre al bilanciamento dell’equilibrio idrico ed elettrolitico e alla sostituzione delle vitamine, l’obiettivo principale della terapia farmacologica è l’inibizione della motilità. Vengono utilizzati Imodium sublinguale, codeina e tinture di oppio. Gli acidi biliari possono essere legati dalla colestiramina. Il legame con il liquido può essere facilmente realizzato con le pectine (ad esempio, la polvere di mela essiccata). La riduzione della secrezione gastrica si ottiene con i bloccanti H2 o gli inibitori della pompa protonica. L’inibizione della secrezione intestinale può essere indotta dalla somatostatina o dall’octreotide se la sindrome dell’intestino corto è imminente.
Messaggi da portare a casa
- Per ogni stoma intestinale, tutte le persone coinvolte nel trattamento devono conoscere il motivo dello stoma, la sezione di diversione intestinale e il numero di gambe intestinali drenate, per poter fornire un’assistenza medica ottimale.
- Per i pazienti, una stomia è un intervento serio, con un cambiamento radicale dell’immagine corporea e un notevole stress psicologico.
- Le complicazioni dello stoma sono frequenti nonostante le tecniche chirurgiche adeguate e richiedono una gestione competente e interdisciplinare tra medici di base, stomizzatori, Spitex e chirurghi.
Letteratura:
- Hirche Z, Willis S: Stomi intesinali. Chirurgia Generale e Viscerale up2date 2014; 5: 299-314.
- Hirche Z, Willis S: Principi di posizionamento dello stoma – misure per la profilassi dell’ernia. Chir Praxis 2017; 83: 38-46.
- Colwell J, et al: Diversioni fecali e urinarie: principi di gestione. 1a edizione; St. Louis, Mo., Mosby 2004.
- Aquina CT, et al: Ernia parastomale: un problema in crescita con nuove soluzioni. Dig Surg 2014; 31(4-5): 366-76.
- Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA: Ernia parastomale. Br J Surg 2003; 90(7): 784-793.
- Israelsson LA: Ernia parastomale. Surg Clin North Am 2008; 88(1): 113-125.
- Shabbir J, Chaudhary BN, Dawson R: Una revisione sistematica sull’uso della rete profilattica durante lo stoma primario. alla formazione di un’ernia parastomale. Colorectal Dis 2012; 14(8): 931-936.
PRATICA GP 2018; 13(6): 14-18
