Cosa fare se la terapia non funziona?

Circa 60 milioni di persone in tutto il mondo sono affette da epilessia, il terzo disturbo neurologico più comune. Fino al 70% dei pazienti può essere efficacemente aiutato con la gestione della terapia iniziale e la prognosi è buona. Tuttavia, la situazione è diversa per i pazienti le cui crisi non possono essere stabilizzate con i primi farmaci. Per migliorare la prognosi, è indicato un trattamento personalizzato ad hoc.

L’epilessia è una delle malattie neurologiche più comuni, anche se non sono disponibili dati precisi. Nei Paesi ad alto reddito, l’incidenza è stimata in circa 40-70 casi per 100.000 abitanti all’anno. Nei Paesi a basso reddito, sembra essere ancora più alta [1]. Nella maggior parte dei casi, la prognosi è buona. Tuttavia, fino al 30% dei pazienti continua a soffrire di crisi epilettiche nonostante i ripetuti cicli di trattamento con farmaci antiepilettici (AED) [2]. Questo compromette in modo significativo la prognosi. Se la terapia iniziale adeguata non porta alla liberazione dalle crisi al momento della nuova diagnosi, la probabilità di ottenere la remissione con un farmaco alternativo è solo dell’11% [3].

L’epilessia farmacoresistente si verifica principalmente quando i pazienti hanno un’elevata frequenza iniziale di crisi, crisi focali, una combinazione di diversi tipi di crisi, un’età di insorgenza prima dell’anno di età o dopo i dodici anni e crisi nel periodo neonatale. Il problema: i pazienti con epilessia resistente ai farmaci presentano spesso comorbilità psicosociali, psichiatriche e mediche dovute a crisi ricorrenti, effetti farmacologici a lungo termine e limitazioni nella vita quotidiana [4].

Monoterapia o aggiunta?

Se non si riesce a liberarsi dalle crisi con la monoterapia, può essere efficace anche un farmaco aggiuntivo, oltre a un cambio di principio attivo. A tale scopo sono disponibili principi attivi come carbamazepina, eslicarbazepina acetato, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, topiramato o valproato [5]. Quale sia il preparato giusto dipende non solo dall’efficacia, ma anche da altri criteri individuali, come il tipo di crisi, la tollerabilità, la sicurezza, il rapporto costo-efficacia e le esigenze specifiche del paziente. La lamotrigina sembra avere dei vantaggi rispetto agli anticonvulsivanti classici, come la carbamazepina e l’oxcarbazepina, in termini di profilo di effetti collaterali e di farmacocinetica (potenziale di interazione basso o nullo e assenza di induzione enzimatica). Tuttavia, non è superiore in termini di efficacia antiepilettica.

L’eslicarbazepina acetato è un derivato della carbamazepina il cui effetto si basa sull’inibizione dei canali del sodio nel cervello. Studi elettrofisiologici in vitro hanno dimostrato che il principio attivo e i suoi metaboliti stabilizzano lo stato inattivo dei canali del sodio voltaggio-gati e impediscono loro di tornare allo stato attivo. L’eslicarbazepina acetato ha una struttura simile alla carbamazepina e all’oxcarbazepina, ma non inibisce la maggior parte degli enzimi del citocromo P450 (CYP450) e quindi ha un basso potenziale di interazioni farmaco-farmaco [6]. Inoltre, la sua farmacocinetica non è influenzata da età, sesso, dieta o disfunzione epatica moderata [1]. Gli studi hanno dimostrato che il farmaco antiepilettico (1200 mg) è stato in grado di ridurre la frequenza delle crisi epilettiche del ≥50% nel 43,5% dei pazienti [5]. Inoltre, sono state studiate anche le dosi di 400 mg e 800 mg al giorno. Una meta-analisi conclude che l’eslicarbazepina acetato come trattamento aggiuntivo riduce la frequenza delle crisi negli adulti con epilessia focale resistente ai farmaci, con un’efficacia crescente con l’aumento del dosaggio [1]. Ci sono anche prove che questo effetto si verifica anche nei bambini di età compresa tra 6 e 18 anni [1]. Poiché nella meta-analisi sono stati inclusi troppo pochi studi sui bambini, i risultati non sono stati sufficientemente conclusivi. Le principali reazioni avverse osservate sono state vertigini, nausea e diplopia.

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