Cosa muove il medico nel decidere la terapia

Quando tratta i pazienti affetti da asma, sono molti i pensieri che passano per la testa del medico – dopo tutto, da un lato ha di solito diverse opzioni terapeutiche, ma dall’altro deve anche adattarsi alle sensibilità del suo paziente, ad esempio quando il paziente a volte accetta di prendere i suoi farmaci come raccomandazione amichevole, ma non aderisce.

Le sfide per i medici nel trattamento delle persone con asma moderata sono molteplici: vanno dal superamento della discrepanza che può sorgere tra il medico e il paziente quando si stabiliscono gli obiettivi (più farmaci, prima la liberazione dai sintomi vs. “Preferirei non prendere alcun farmaco”), alla registrazione del controllo dell’asma (perché durante la conversazione la maggior parte dei pazienti afferma di stare bene – quanto tempo si deve tenere la conversazione per arrivare in fondo alla verità?), alla differenziazione tra asma difficile e asma grave e BPCO in comorbilità. E l’uso corretto dei dispositivi di inalazione è di per sé un problema per molti asmatici!

Il dottor Justus de Zeeuw, specialista in medicina polmonare e bronchiale di Colonia (D), ha presentato un paziente di 30 anni con asma moderata al Seminario interattivo di casi [1]. Lavora nella vendita al dettaglio e ha un lavoro part-time in un pub. La donna soffre di asma fin dall’infanzia e di sensibilizzazione allergica polivalente a vari pollini. Fuma anche 7-8 sigarette al giorno. Soffre di tosse sia di notte che di giorno, quando l’aria è fredda, e questo è un ulteriore peso, dato che a volte deve stare in celle frigorifere durante il suo lavoro. Sebbene la paziente porti a spasso il cane del fidanzato di tanto in tanto (nessuna allergia agli animali!), al momento non è interessata a praticare sport perché nota che raggiunge molto rapidamente il suo limite con la mancanza di respiro.

Ostruzione grave nonostante la terapia ad alto dosaggio

La terapia attuale consiste in salmeterolo/fluticasone (50/500 μg) al mattino e alla sera e salbutamolo 100 μg DA quando necessario, che al momento della presentazione era da 8 a 10 volte al giorno. Il test di funzionalità polmonare ha mostrato una grave ostruzione con una forte discrepanza tra la curva normale e la curva effettiva. Il FEV1 era ridotto al 48% e c’era un’iperinflazione significativa al 252%. L’esperto si è quindi trovato di fronte alla domanda sul perché il risultato potesse essere così pronunciato, anche se la donna stava già assumendo una dose relativamente alta di farmaci. La risposta è stata trovata nella mancanza di aderenza, che anche la donna ha ammesso senza riserve: sebbene assumesse la combinazione salmeterolo/fluticasone, lo faceva solo in modo irregolare. E sebbene avesse notato che l’assunzione di questo farmaco la stava aiutando, la situazione si era sempre attenuata non appena era migliorata un po’.

La sua conta degli eosinofili era di 170/ml (2%), le IgE totali erano 253 kU/l. Alla luce di questa asma non controllata e dei dati, il Dr. de Zeeuw ha chiesto alla plenaria quali conseguenze avrebbero tratto i colleghi da una simile scoperta di laboratorio. Il 16% di coloro che hanno partecipato al voto online non vedeva alcun approccio alla terapia con biologici. Comprensibile dal punto di vista del Dr. de Zeeuw: “Anche per me gli Eos sono troppo bassi, non avrei fatto nulla in quella direzione”.

Circa lo stesso numero di medici ha votato per gli anti-IL-5 o -IL-5R, che l’esperto considera un’opzione in determinate condizioni: “Per quanto riguarda gli eosinofili, si può dire che se avesse avuto uno steroide orale in quel momento, ad esempio una terapia a lungo termine con prednisolone, allora se ne potrebbe parlare”. Per gli anti-IL-4/anti-IL-13 (7%), sarebbe ancora necessario determinare il valore FeNo. Gli anti-IgE, invece, preferiti dal 27% dei partecipanti, non potevano essere raccomandati dallo pneumologo, in quanto mancava l’acaro della polvere di casa per questo. “Con gli allergeni stagionali, ci sono studi che indicano che si può fare, ma nella pratica sono vincolato alle indicazioni approvate, e il paziente non le aveva in questo caso”.

La LAMA è un’opzione valida, ma non si preoccupi della teofillina.

Il dottor de Zeeuw ha deciso innanzitutto di motivare il paziente a smettere di fumare, ha affrontato anche la mancanza di aderenza e ha raccomandato la riabilitazione. Inoltre, la donna è stata vaccinata contro l’influenza e lo pneumococco. C’erano diverse opzioni per quanto riguarda l’ulteriore trattamento farmacologico: Secondo lo pneumologo, varrebbe la pena di prendere in considerazione un’iniezione di cortisone, ad esempio per vedere quanto la condizione del paziente sia “ancora aperta” dopo diversi giorni di somministrazione di prednisolone. Ha ricordato lo studio GOAL, che ha fatto proprio questo, 14 giorni di prednisolone in aggiunta a ICS/LABA alla dose massima con ostruzione persistente. Tuttavia, GOAL ha dimostrato che, con un’aderenza ottimale, non succede quasi nulla a questo proposito. Tuttavia, il dottor de Zeeuw potrebbe essere a suo agio, se non altro come “test di aderenza” per il suo paziente. D’altra parte, ha fortemente sconsigliato la somministrazione aggiuntiva di teofillina: potrebbe avere conseguenze pericolose per la vita dei pazienti!

Per quanto riguarda il montelukast, il pneumologo ha fatto riferimento allo studio MONICA. In questo caso, il montelukast è stato somministrato in aggiunta all’ICS, con il risultato che il controllo dell’asma è migliorato. “Tuttavia, MONICA soffre del fatto che nessuno ha chiesto in anticipo se i pazienti stavano assumendo i loro ICS”, ha osservato il dottor de Zeeuw. Con la gravità dell’ostruzione, il medico si aspettava troppo poco dal montelukast per considerarlo seriamente come un’opzione: “Se una persona ha una funzione polmonare normale e ha problemi a causa delle allergie, allora va benissimo darle il montelukast per 20 giorni durante la stagione delle allergie. Ma con un’ostruzione così grave come questa, non credo che ci sarebbe un effetto apprezzabile”.

Il dottor de Zeeuw decise infine di somministrare al suo paziente un LAMA aggiuntivo (tiotropio 2,5 μg Respimat) alla combinazione ICS/LABA. Un’altra opzione per lui sarebbe stata quella di cambiare la combinazione ICS/LABA. “A causa della mancanza di aderenza, non volevo mandare a casa la paziente con la sensazione di aver fatto qualcosa di sbagliato, quindi le ho lasciato la sua vecchia combinazione per non cambiare troppo in una volta sola”. Al controllo di 4 settimane dopo, il paziente presentava già valori significativamente migliorati con la terapia tripla salmeterolo/fluticasone/tiotropio: Il FEV₁ era aumentato al 69% – senza cortisone, come ha sottolineato il medico – e l’iperinflazione poteva essere ridotta dal 250% al 188%. La donna ha percepito soggettivamente una grande differenza: raramente ha avuto bisogno del salbutamolo. A questo punto, aveva ridotto il numero di sigarette a 3-4 al giorno ed era motivata a smettere di fumare del tutto grazie al notevole senso di realizzazione.

La dottoressa de Zeeuw ha concluso descrivendo questo caso come una storia di successo, ma che esemplifica anche i pro e i contro che i professionisti medici devono valutare quando trattano le persone con asma.

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