Durante l’aggiornamento, una lezione è stata dedicata alla BPCO e all’enfisema. È stato mostrato quali domande dovrebbero essere chiarite già nello studio del medico di famiglia e come il paziente può essere supportato in modo specifico farmacologicamente e con misure di stile di vita. Se i pazienti con enfisema rimangono sintomatici nonostante le cure mediche ottimali, la riduzione del volume polmonare è una possibile opzione di trattamento. Negli ultimi anni si sono affermate diverse procedure endoscopiche.
In particolare, sei domande sono importanti per il medico di famiglia nella BPCO, secondo Lukas Schlatter, MD, Pulmonary Practice Wohlen:
- Il mio paziente ha davvero la BPCO?
- Se sì, qual è il fenotipo?
- Il mio paziente fuma (ancora)?
- Si sta muovendo?
- Inspira? E se sì, con quale preparazione e come?
- Abbiamo bisogno dei servizi di uno pneumologo?
Per chiarire la prima domanda, è importante fare una diagnosi differenziale accurata, che può essere piuttosto impegnativa. I risultati principali della BPCO – tosse, espettorato, ostruzione, dispnea e carenza di O2 – aprono un ampio campo di possibili quadri clinici. Gli esempi includono l’asma bronchiale, le bronchiectasie o l’insufficienza cardiaca in caso di tosse, espettorato e ostruzione. Quest’ultima è anche un’importante diagnosi differenziale nella dispnea e nella carenza di O2, così come l’ipertensione arteriosa polmonare (PAH), la coronaropatia o i disturbi della ventilazione.
A seconda del fenotipo, vengono utilizzati principi attivi e principi diversi. La Tabella 1 fornisce una panoramica.
La cessazione del fumo e l’esercizio fisico hanno senso in qualsiasi momento
“Smettere di fumare non solo riduce il rischio di sviluppare la BPCO in primo luogo, ma è anche la misura più efficace per tutti gli stadi della malattia già insorta”, ha detto il relatore. “Questo rallenta il declino del FEV1 e riduce in modo significativo la mortalità, sia quella della BPCO stessa che quella delle comorbidità associate [1–3]”. È importante affrontare il tema della cessazione del fumo in modo specifico nella consultazione. Con una consulenza medica minima (“Fuma? Ha pensato di smettere?”), secondo uno studio [4], si ottengono già tassi di astinenza significativamente più elevati rispetto alla consultazione standard. Ancora più efficace è la consulenza intensiva, ad esempio attraverso il cosiddetto “modello a tappe del cambiamento comportamentale”, secondo Prochaska et al. Tuttavia, l’effetto maggiore in termini di astinenza si ottiene con una consulenza intensiva abbinata alla farmacoterapia (ad esempio, Zyban® o Champix®). L’effetto impressionante di smettere di fumare può essere completato dall’attività fisica. Anche in questo caso, le prove sono chiare: l’esercizio fisico riduce la mortalità e il rischio di esacerbazioni [5–7].
Inalativa
La grande varietà di inalatori non rende facile la decisione terapeutica. Secondo la nuova classificazione multidimensionale della BPCO (la cosiddetta regola ABCD), si raccomandano diverse terapie di prima linea a seconda della gravità:
- A: anticolinergico a breve durata d’azione, se necessario, o β-2-agonista a breve durata d’azione, se necessario.
- B: anticolinergico a lunga durata d’azione (LAMA) o β-2-agonista a lunga durata d’azione (LABA).
- C: corticosteroide inalatorio (ICS) + β-2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) o anticolinergico a lunga durata d’azione (LAMA).
- D: corticosteroide inalatorio (ICS) + β-2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) o anticolinergico a lunga durata d’azione (LAMA).
“Le numerose opzioni alternative (in prima e seconda linea) rendono difficile la scelta della terapia migliore. Una possibile via d’uscita è l’approccio individuale, come mostrato nella Tabella 1 “, ha consigliato il dottor Schlatter.
Il paziente ha bisogno di un pneumologo?
I seguenti punti possono essere facilmente eseguiti nello studio medico di base: fare una diagnosi, valutare la gravità, smettere di fumare, stabilire inalatori, vaccinazione, promuovere l’attività e il follow-up. In modo ottimale, i sintomi possono essere controllati, le esacerbazioni possono essere evitate e il decorso si stabilizza. La qualità della vita e le prestazioni aumentano.
Tuttavia, se il paziente continua a non stare bene dopo tutte queste misure, si deve comunque prendere in considerazione un consiglio pneumologico, che permetterà di effettuare ulteriori esami e terapie specifiche (ad esempio, terapia dell’enfisema, trapianto).
Trattamento dell’enfisema
Il dottor Peter Grendelmeier, medico senior di Pneumologia dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha parlato di una di queste terapie, ovvero la riduzione del volume polmonare. Questa terapia è indicata soprattutto per i cosiddetti “pink puffer”, ovvero i pazienti con enfisema tipicamente sottopeso, con dispnea marcata e tosse secca e irritabile. “Quello che cerchiamo sono i segni di un’inflazione eccessiva”, afferma il dottor Grendelmeier. Nella pletismografia corporea, questo si manifesta con un aumento del volume residuo (RV) o un aumento del rapporto tra volume residuo e capacità polmonare totale (TLC): Nei polmoni normali, la capacità vitale è di circa il 65% e il volume residuo è del 35% – nei polmoni sovragonfiati, i valori possono essere di circa il 50% – 50%.
Riduzione chirurgica del volume polmonare: il grande studio NETT [8] del 2003 ha dimostrato che la riduzione chirurgica del volume polmonare ha apportato benefici specifici ai pazienti che presentavano prevalentemente enfisema del lobo superiore e una bassa capacità di esercizio al basale. In questo caso, il rischio di mortalità è stato ridotto in modo significativo. D’altra parte, le persone senza enfisema del lobo superiore e con un’elevata capacità di esercizio fisico avevano un tasso di mortalità significativamente più alto rispetto al gruppo di confronto con la terapia farmacologica. In particolare, i soggetti con FEV1 <target del 20% e capacità di diffusione CO (DLCO) <target del 20% o enfisema omogeneo hanno ottenuto risultati significativamente peggiori con la chirurgia rispetto al gruppo di controllo non operato. Le opportunità e i rischi della riduzione chirurgica del volume polmonare sono illustrati nella tabella 2.
Riduzione del volume polmonare per via endoscopica: con le nuove tecniche come le valvole, le bobine o gli stent, è sorta la domanda se sia davvero necessario un bisturi per la riduzione del volume polmonare o se sia sufficiente un endoscopio. Nell’ambito delle bobine, uno studio del 2012 [9] ha dimostrato che il test del cammino di 6 minuti e la qualità della vita correlata alla malattia, in particolare, possono essere migliorati in modo significativo. Gli effetti collaterali possibilmente associati alla procedura o al dispositivo comprendevano pneumotorace, polmonite, esacerbazioni, dolore toracico e (più comunemente) lieve emottisi <5 ml fino a 30 giorni dopo l’intervento. Dopo questo mese, la polmonite e le esacerbazioni della BPCO sono state le più comuni. Gli effetti collaterali erano reversibili con le misure di cura standard.
Selezione dei pazienti
Secondo il dottor Grendelmeier, la decisione sulla possibilità e sul tipo di riduzione del volume polmonare deve essere presa su base interdisciplinare. Le seguenti domande, ad esempio, possono essere utilizzate per selezionare i pazienti:
- Il paziente è in anticoagulazione?
- C’è una ventilazione collaterale?
- Quali comorbilità esistono?
- Per esempio, c’è ipertensione polmonare?
- Si tratta di una riduzione chirurgica del volume polmonare?
- Si tratta di un enfisema grave con tessuto mancante?
- Si tratta di enfisema omogeneo?
- E la reversibilità della terapia?
A seconda che la risposta a queste domande sia sì o no, si procederà alla riduzione chirurgica del volume polmonare, alla riduzione endoscopica del volume polmonare o a nessuna riduzione del volume polmonare. “In linea di principio, la riduzione dovrebbe essere presa in considerazione per i ‘pink puffers’ dopo una terapia massima o ottimale (farmacologica, ossigeno domiciliare, riabilitazione) che hanno un volume residuo di >175% target e BPCO in stadio GOLD III/IV”, ha concluso il relatore.
Fonte: “Diagnosi e opzioni di trattamento per la BPCO e l’enfisema”, conferenza all’Update Refresher Internal Medicine, 16-20 giugno 2015, Zurigo.
Letteratura:
- Anthonisen NR, et al: Effetti dell’intervento sul fumo e dell’uso di un broncodilatatore anticolinergico per via inalatoria sulla velocità di declino del FEV1. Lo Studio sulla salute dei polmoni. JAMA 1994 Nov 16; 272(19): 1497-1505.
- Anthonisen NR1, Connett JE, Murray RP: Fumo e funzione polmonare dei partecipanti al Lung Health Study dopo 11 anni. Am J Respir Crit Care Med 2002 Sep 1; 166(5): 675-679.
- Anthonisen NR, et al: Gli effetti di un intervento di cessazione del fumo sulla mortalità a 14,5 anni: uno studio clinico randomizzato. Ann Intern Med 2005 Feb 15; 142(4): 233-239.
- Hoogendoorn M, et al: Efficacia a lungo termine e rapporto costo-efficacia degli interventi di cessazione del fumo nei pazienti con BPCO. Thorax 2010 Aug; 65(8): 711-718.
- Garcia-Aymerich J, et al: L’attività fisica regolare riduce il ricovero ospedaliero e la mortalità nella broncopneumopatia cronica ostruttiva: uno studio di coorte basato sulla popolazione. Thorax 2006 Sep; 61(9): 772-778.
- Waschki B, et al: L’attività fisica è il più forte predittore di mortalità per tutte le cause nei pazienti con BPCO: uno studio prospettico di coorte. Chest 2011 Aug; 140(2): 331-342.
- Gimeno-Santos E, et al: Determinanti e risultati dell’attività fisica nei pazienti con BPCO: una revisione sistematica. Thorax 2014 Aug; 69(8): 731-739.
- Fishman A, et al: Uno studio randomizzato che confronta la chirurgia di riduzione del volume polmonare con la terapia medica per l’enfisema grave. N Engl J Med 2003 22 maggio; 348(21): 2059-2073.
- Slebos DJ, et al: Trattamento broncoscopico della bobina di riduzione del volume polmonare nei pazienti con enfisema eterogeneo grave. Chest 2012 Sep; 142(3): 574-582.
PRATICA GP 2015; 10(10): 33-25
