Cosa resta da fare

La terapia dell’emicrania ha fatto grandi progressi negli ultimi anni. Tuttavia, non tutti i pazienti sono ben adattati e spesso non ricevono la profilassi. L’emicrania refrattaria può esserne il risultato – ma a che punto è possibile parlarne?

Sebbene il trattamento dell’emicrania abbia fatto grandi progressi, alcuni pazienti non rispondono al trattamento basato sulle linee guida [1]. Inoltre, è stato riscontrato che alcuni malati sono sottotrattati per quanto riguarda i farmaci di profilassi, il che favorisce la cronicizzazione [2].

Inizia con la definizione

Il problema inizia con la definizione clinica. Cosa sia l’emicrania refrattaria non è stato chiarito in modo definitivo. Nel 2008, l’American Headache Society (AHS) ha presentato i criteri per l’emicrania cronica refrattaria (rCM), basati sulla diagnosi primaria di emicrania ICHD-II (cronica), quando l’emicrania causa una significativa compromissione funzionale o della QoL (MIDAS ≥11) nonostante la modifica del trigger. Inoltre, i pazienti con MCR non rispondono ai farmaci preventivi in almeno due delle quattro classi di farmaci (betabloccanti, anticonvulsivanti, triciclici, calcio-antagonisti) e non ai triptani e al DHE e ai FANS o agli analgesici combinati durante un periodo di prova di >2 mesi [3]. La definizione della European Headache Federation (EHF) 2014 si basa sulla diagnosi primaria ICHD-III di emicrania cronica senza uso eccessivo di farmaci. I farmaci profilattici per l’emicrania devono essere stati utilizzati senza successo per >3 mesi per ogni farmaco e non vi è alcuna controindicazione o nessun effetto con >3 farmaci delle classi betabloccanti, anticonvulsivanti, triciclici, flunarizina o cardesartan, onabotulinumtoxinA; un farmaco è considerato efficace non appena riduce i giorni di mal di testa del >50%. Deve essere possibile escludere forme secondarie di cefalea; né la risonanza magnetica né le misurazioni di laboratorio e della pressione liquorale possono indicare altre cause [4].

Attraversamento temuto

L’emicrania refrattaria non è rara. Eppure ci sono pochi studi, cosa che la dottoressa Cristina Tassorelli, direttrice del Centro di Scienze delle Cefalee e dell’Unità di Neuroriabilitazione presso l’Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino (IT), attribuisce alla definizione incoerente. In uno studio su 370 pazienti affetti da cefalea, il 5% ha presentato un’emicrania refrattaria, con un punteggio medio MIDAS di 96. Le donne più giovani tendono ad essere colpite più spesso. Quasi il 37% assume farmaci troppo frequentemente [5].

Occorre notare la natura volatile delle forme di emicrania: “L’emicrania è una malattia dinamica. Varia a seconda del paziente e cambia anche all’interno dell’individuo”, sottolinea il dottor Tassorelli. La durata e la frequenza variano e cambiano nel corso della vita. Un decorso episodico può diventare un decorso cronico. Il tasso di transizione dall’emicrania episodica a quella cronica è del 3% all’anno, secondo i dati dello studio CaMEO [6]. La transizione è non di rado associata allo sviluppo di condizioni di comorbilità (soprattutto depressione, dolore cronico, disturbi d’ansia) [7]. Essere fuori servizio per molti giorni al mese, nonostante i farmaci, è un peso insopportabile per le persone colpite (studio di caso).

Dove c’è bisogno di agire?

Considerando l’attuale situazione mista nel campo dell’emicrania refrattaria, la definizione di criteri diagnostici è urgentemente necessaria da una prospettiva scientifica. Le forme episodiche e croniche devono essere definite in modo uniforme. Per esempio, se si sa contro cosa è diretta in modo specifico la resistenza alla terapia (farmaci acuti o preventivi?), quante volte i tentativi di terapia sono già falliti o se sono presenti un uso eccessivo di farmaci e comorbilità, l’onere della malattia può essere meglio quantificato ed esaminato in studi specifici. Questo include anche l’identificazione dei biomarcatori. In definitiva, dai risultati potrebbe derivare un’assistenza migliore.

A livello pratico, è importante da un lato evidenziare i possibili fattori secondari – attraverso una valutazione psichiatrica, la misurazione della pressione liquorale, la risonanza magnetica e l’analisi di altri farmaci e dell’uso eccessivo di farmaci – e dall’altro apportare modifiche allo stile di vita e ridurre i fattori scatenanti ed esacerbanti. Questi includono la normalizzazione del sonno, il controllo del peso, l’esercizio fisico regolare, l’evitare i fattori scatenanti e il trattamento delle condizioni di co-morbilità. La terapia acuta mira a raggiungere lo stato di assenza di emicrania il più rapidamente possibile, a minimizzare gli effetti collaterali e a ridurre la frequenza del mal di testa. In questo caso, il dottor Tassorelli raccomanda un approccio stratificato e adattato alla situazione [8], nonché un inizio precoce della terapia. Può essere utile l’uso di combinazioni di analgesici e di antiemetici somministrati in aggiunta.

Le strategie preventive dovrebbero ridurre il peso dell’emicrania (frequenza, intensità, durata), aumentare la risposta ai farmaci e prevenire l’uso eccessivo di questi ultimi; quest’ultimo, in particolare, può contribuire in modo significativo alla cronicizzazione ed è strettamente legato al problema dell’emicrania refrattaria. (Box). Anche il pilastro della prevenzione del trattamento deve essere ottimizzato, secondo il dottor Tassorelli, ad esempio sviluppando nuovi farmaci specifici per l’emicrania o un approccio di escalation. Da un lato, questo può consistere in combinazioni di farmaci preventivi (Tabella 1). D’altra parte, l’uso di stimolatori nervosi si è dimostrato utile, anche se le prove sono limitate. Soprattutto la stimolazione del nervo sovraorbitale (stimolazione del nervo oftalmico o del nervo occipitale maggiore) e la stimolazione del nervo vago sono ben applicabili, soprattutto perché entrambe possono essere combinate con i farmaci senza problemi.

Infine, il neurologo chiede un approccio multidisciplinare. I pazienti non dovrebbero essere assistiti solo da un esperto di cefalee, ma – a seconda della situazione individuale – anche, ad esempio, da uno psicologo o psichiatra (anche per affrontare i traumi della prima infanzia che possono innescare modifiche epigenetiche), da un fisioterapista o da altri operatori che contribuiscano all’educazione del paziente. Il risultato migliore giustifica anche l’aumento delle risorse umane e di tempo. Infine, ma non meno importante, la cura del paziente comprende un attento follow-up (ogni 3-4 mesi), che dovrebbe essere effettuato dallo stesso medico, se possibile.

Fonte: EAN 2019, Oslo (NO)

Letteratura:

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Schulman EA, et al: Definizione dell’emicrania refrattaria e dell’emicrania cronica refrattaria: criteri proposti dalla Sezione di Interesse Speciale Cefalea Refrattaria dell’American Headache Society. Cefalea 2008; 48(6): 778-782.
Martelletti P, et al: Emicrania cronica refrattaria: una dichiarazione di consenso sulla definizione clinica della Federazione Europea delle Cefalee. J Headache Pain 2014; 15(1): 47.
Irimia P, et al: Emicrania refrattaria in una popolazione di cliniche per cefalee. BMC Neurol 2011; 11: 94.
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Lipton RB, et al: Assistenza stratificata vs strategie di assistenza graduale per l’emicrania: lo studio Disability in Strategies of Care (DISC): uno studio randomizzato. JAMA 2000; 284(20): 2599-2605.
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Katsarava Z, Jensen R: Cefalea da uso eccessivo di farmaci: a che punto siamo? Curr Opin Neurol 2007; 20(3): 326-330.
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Kristoffersen ES, et al: Intervento breve per la cefalea da uso eccessivo di farmaci nell’assistenza primaria. Lo studio BIMOH: uno studio pragmatico in doppio cieco, randomizzato e controllato in parallelo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86(5): 505-512.