D-mannosio nella profilassi delle infezioni ricorrenti del tratto urinario

La resistenza dei microrganismi alle sostanze antimicrobiche, ad esempio gli antibiotici, è un problema crescente nella cura medica delle malattie infettive. Due studi forniscono indicazioni sulla possibilità di utilizzare il D-mannosio come terapia alternativa nella profilassi delle infezioni ricorrenti del tratto urinario.

L’infezione non complicata del tratto urinario (UTI) è una delle infezioni batteriche più comuni. Di solito si verifica sporadicamente. Due o più episodi di malattia in un periodo di sei mesi o tre o più in 12 mesi sono considerati UTI ricorrenti, che si verificano in genere nelle giovani donne sessualmente attive o in postmenopausa.  La ricorrenza delle infezioni del tratto urinario è un problema abbastanza comune nelle giovani donne altrimenti sane. L’incidenza in questo gruppo di persone è dell’1-5% [3]. L’Escherichia coli è responsabile della maggior parte delle infezioni in questa regione, con una percentuale del 75-95% [4]. Tuttavia, questi patogeni stanno mostrando una resistenza sempre più pronunciata agli agenti antibiotici comunemente utilizzati. Secondo uno studio svizzero, il 76-80% degli E. coli sono ancora sensibili al trimetoprim/sulfametossazolo [5], uno dei tre farmaci indicati come prima scelta per la terapia empirica delle donne ambulatoriali con cistite acuta non complicata nelle linee guida della Società Svizzera di Malattie Infettive [6]. Per ridurre l’uso di antibiotici (e quindi, se possibile, lo sviluppo della resistenza), le linee guida menzionano la prescrizione di una terapia antibiotica di riserva o una prescrizione ritardata come possibile approccio dopo aver consultato il paziente [6]. Tali considerazioni sarebbero particolarmente importanti nel trattamento delle infezioni ricorrenti del tratto urinario o nel contesto della profilassi delle stesse.

Profilassi delle IVU ricorrenti

In caso di infezioni ricorrenti del tratto urinario, occorre innanzitutto indagare le cause sottostanti e, se necessario, trattarle. Se non ci sono anomalie in questo caso, si può cercare di ridurre il rischio di infezione con semplici misure nell’ambito della minzione, dell’igiene genitale e sessuale. I consigli più frequenti sono: La minzione dopo il rapporto sessuale, l’astensione da un’eccessiva igiene genitale, il bere una quantità sufficiente di liquidi, l’evitare l’ipotermia (non tutte queste misure hanno un effetto scientificamente provato). In alternativa, la profilassi antibiotica rimane come terapia permanente a basso dosaggio, con una singola somministrazione postcoitale o un’autoterapia avviata dal paziente. A causa degli effetti collaterali e della crescente situazione di resistenza, anche le terapie alternative stanno attirando sempre più attenzione in questo campo. Due studi forniscono informazioni sul confronto tra l’efficacia del mannoiside D-mannosio e la profilassi antibiotica.

Kranjcec et al. 2014 [7]: 308 donne (con una storia di UTI ricorrenti) sono state divise in tre gruppi dopo un primo trattamento di successo di un’UTI acuta con ciprofloxacina. Il primo ha ricevuto 2 g di polvere di D-mannosio 1 volta al giorno, il secondo 50 mg di nitrofurantoina 1 volta al giorno e il terzo non ha ricevuto alcuna profilassi. Il trattamento è durato sei mesi. Il 14,6% delle donne del gruppo D-mannosio ha avuto un episodio di UTI ricorrente durante il periodo di osservazione. Nel gruppo nitrofurantoina era del 20,4% e del 60,8% nel gruppo non trattato. Quindi, entrambi i gruppi nitrofurantoina e D-mannosio erano significativamente superiori al gruppo di controllo (p<0,001). Anche il rischio relativo di ricaduta durante il periodo di trattamento è stato significativamente inferiore nei gruppi di trattamento rispetto al gruppo di controllo (nitrofurantoina RR 0,335; D-mannosio RR 0,239; p<0,0001). Gli effetti collaterali lievi sono stati segnalati dal 17,9% dei soggetti nei due gruppi di trattamento. Con un RR di 0,276, le donne del gruppo D-mannosio avevano un rischio significativamente inferiore (p<0,0001) di sviluppare effetti collaterali rispetto a quelle del gruppo nitrofurantoina. Tuttavia, gli autori sottolineano che questa differenza non è decisiva quando la nitrofurantoina è ben tollerata clinicamente. Dal punto di vista statistico, questo ha mostrato un risultato comparabile per i gruppi D-mannosio e nitrofurantoina.

Porru et al. 2014 [8]: In questo studio randomizzato e cross-over, 60 pazienti con stato post-recidiva di UTI negli ultimi 12 mesi e un’attuale UTI acuta sono stati divisi in due gruppi. Uno ha ricevuto D-mannosio 1 g tre volte al giorno per quindici giorni con una successiva riduzione a 1 g due volte al giorno per 22 settimane, l’altro ha ricevuto 2× al giorno. Trimetoprim/sulfametossazolo per cinque giorni, seguito da una dose singola di antibiotico una volta al giorno ogni quattro settimane per una settimana per 23 settimane. Dopo 24 settimane, i soggetti sono passati all’altro gruppo. Nel gruppo D-mannosio, ci sono voluti 200 giorni (media) prima che si verificasse una nuova infezione del tratto urinario, nel gruppo antibiotici 52,7 giorni (p<0,0001). L’8,3% delle donne del gruppo antibiotico e l’80% di quelle del gruppo D-mannosio sono rimaste libere da ricadute nelle 24 settimane. È possibile che l’uso a lungo termine dell’antibiotico abbia avuto un effetto negativo sulla flora vaginale. Gli autori concludono che il D-mannosio è sicuro ed efficace nel trattamento delle IVU ricorrenti nelle donne adulte.

D-Mannosio

Il D-mannosio è uno zucchero semplice naturale estratto dal mais. Come medicinale, si presenta sotto forma di polvere bianca che può essere sciolta in acqua e ha un sapore dolce.

Secondo i produttori, l’uso del D-mannosio si basa sulla capacità del rimedio di inibire l’adesione dei batteri alle cellule dell’epitelio vescicale [9,10]. Si suppone che impedisca il legame abituale di FimH, una lectina dei batteri, con le strutture simili al mannosio e che quindi garantisca che i batteri non aderiscano ma vengano espulsi nell’urina [11,12]. Nel modello murino, l’uso di molecole simili al mannosio ha mostrato una riduzione di due volte delle unità formanti colonie nelle urine e una riduzione di quattro volte della vescica urinaria [12].

Il D-mannosio sembra avere una buona efficacia e tollerabilità nella profilassi delle IVU ricorrenti, per cui, a seconda dei risultati, della clinica individuale e dei desideri del paziente, si può prendere in considerazione il suo utilizzo in questa situazione, soprattutto per quanto riguarda il possibile risparmio di un antibiotico.

Letteratura:

1. Commissione Europea: Azione dell’UE sulla resistenza antimicrobica. https://ec.europa.eu/health/amr/antimicrobial-resistance_en (al 13.03.2018)
2. Piano in 10 punti del Ministero Federale della Salute dal 03/2015: www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/A/Antibiotika-Resistenz-Strategie/10-Punkte_Antibiotika-Resistenzen.pdf (al 14.03.2018)
3. Programma di linee guida DGU: Linea guida interdisciplinare S3: Epidemiologia, diagnosi, terapia, prevenzione e gestione delle infezioni delle vie urinarie non complicate, batteriche, acquisite in comunità, nei pazienti adulti. Versione lunga 1.1-2, 2017 Numero di registro AWMF: 043/044, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf (consultato il: 15/03/2018).
4. Gupta K, et al: Linee guida internazionali di pratica clinica per il trattamento della cistite acuta non complicata e della pielonefrite nelle donne: un aggiornamento del 2010 da parte della Infectious Diseases Society of America e della European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52(5): e103-20.
5. Kronenberg A, et al: Sorveglianza attiva della prevalenza di resistenza agli antibiotici nelle infezioni del tratto urinario e della pelle in ambito ambulatoriale. Clin Microbiol Infect 2011; 17(12): 1845-1851.
6. Società Svizzera di Infettivologia: Linee guida Infezioni delle vie urinarie (UTI) – Maggio 2014: Trattamento delle UTI in Svizzera. www.sginf.ch/files/behandlung_von_unkomplizierten_harnwegsinfektionen.pdf (al 14.03.18)
7. Kranjčec B, Papeš D, Altarac S: D-mannosio in polvere per la profilassi delle infezioni ricorrenti del tratto urinario nelle donne: uno studio clinico randomizzato. World J Urol 2014; 32(1): 79-84.
8. Porru D, et al: D-mannosio orale nelle infezioni ricorrenti del tratto urinario nelle donne: uno studio pilota. Journal of Clinical Urology 2014; 7(3): 208-213.
9. Kim J, et al.: Glyco-pseudopolyrotaxanes: ruote di carboidrati infilate su un filo di polimero e loro inibizione dell’adesione batterica. Chimica 2010; 16(40): 12168-12173.
10. Pak J, et al: la proteina Tamm-Horsfall si lega all’Escherichia coli fimbriata di tipo 1 e impedisce all’Escherichia coli di legarsi ai recettori uroplakin Ia e Ib. J Biol Chem 2001; 276(13): 9924-9930.
11. Informazioni del produttore Femannose. www.femannose.ch/Inhaltsstoff-d-mannose-Zucker-gegen-blasenentzuendung.html (al 15.03.18)
12. Klein T, et al.: Antagonisti di FimH per il trattamento orale delle infezioni del tratto urinario: dalla progettazione e sintesi alla valutazione in vitro e in vivo. J Med Chem 2010; 53(24): 8627-8641.

PRATICA GP 2018; 13(5): 7-8