In occasione della prima Sessione Scientifica della Riunione Annuale della Società Svizzera di Cardiologia dell’11 giugno 2014, l’attenzione si è concentrata sulla TAVI (impianto di valvola aortica transcatetere). Cardiochirurghi e cardiologi hanno presentato il loro punto di vista sui vantaggi e gli svantaggi della procedura, e sono stati presentati gli ultimi dati svizzeri sui risultati della TAVI.
(ee) Il Prof. Dr. med. Jürg Grünenfelder, HerzKlinik Hirslanden, Zurigo, ha informato sulla TAVI dal punto di vista del chirurgo. Circa il 10% dei pazienti con stenosi aortica è ad alto rischio o addirittura non operabile. Nei pazienti con un punteggio di chirurgia toracica (STS) superiore a 8 e un Euroscore superiore a 20, la TAVI è chiaramente migliore della chirurgia in termini di morbilità e mortalità. Ma che dire dei pazienti a rischio intermedio?
Secondo il registro tedesco della valvola aortica, la loro mortalità è più alta dopo la TAVI rispetto alla chirurgia. “Ma i punteggi di rischio non danno risposte valide alla questione della TAVI o della chirurgia”, ha detto il relatore. “I punteggi non tengono conto di fattori come la fragilità, la demenza, le malattie del fegato, l’aorta di porcellana, ecc. Ecco perché abbiamo bisogno di un punteggio di rischio TAVI”. Attualmente sono in corso due studi.
In tutti gli studi chirurgici condotti finora, l’accesso è avvenuto tramite sternotomia mediana piuttosto che mini-toracotomia. Il Prof. Grünenfelder ha auspicato un uso più frequente di questi strumenti, perché ciò potrebbe anche ridurre la morbilità e la mortalità dei pazienti.
Il Prof. Dr. med. Stephan Windecker, Ospedale Universitario di Berna, ha poi presentato il punto di vista del cardiologo. Ha sottolineato che la TAVI ha contribuito a un’espansione delle indicazioni nei pazienti precedentemente non trattati e che la TAVI ha portato a enormi progressi tecnici. I risultati di due studi randomizzati dimostrano ora che la TAVI offre tassi di sopravvivenza almeno pari, e nello studio più recente addirittura superiori, alla sostituzione chirurgica convenzionale della valvola aortica. Il vantaggio di sopravvivenza sembra essere particolarmente pronunciato nelle donne. Le riserve espresse in precedenza sul tasso di apoplessia cerebrale sono state dissipate da studi recenti e sono dovute al miglioramento della tecnica di impianto e dei farmaci antitrombotici.
A lungo termine, fino a cinque anni, le protesi valvolari TAVI mostrano risultati stabili, paragonabili alla chirurgia convenzionale. Inoltre, l’ultima generazione di valvole protesiche TAVI offre importanti progressi grazie alla quasi completa eliminazione delle perdite paravalvolari e del concomitante rigurgito aortico. L’aspetto più importante è l’aumento pronunciato della qualità di vita che si verifica subito dopo l’intervento.
Registri TAVI in Svizzera e altrove
Il Registro TAVI svizzero(www.swisstaviregistry.ch) è stato presentato dal Prof. Peter Wenaweser, Ospedale Universitario di Berna. L’obiettivo del registro è quello di valutare la sicurezza e l’efficacia della TAVI. È stato mantenuto dal febbraio 2011 e da allora il numero di TAVI eseguite è aumentato di mese in mese. Finora sono stati registrati 700 pazienti con un’età media di 81 anni e un Euroscore medio del 20,2%. Nell’80%, la procedura è stata eseguita con un approccio femorale. La degenza in ospedale è durata in media 11 giorni, che secondo il relatore è ancora troppo lunga. Il tasso di mortalità a 30 giorni è del 4,8% e del 12% per le procedure di emergenza. Le procedure con accesso transapicale hanno anche una mortalità più elevata. Non ci sono differenze di esito tra i diversi impianti TAVI.
Stefan Toggweiler, MD, Ospedale Cantonale di Lucerna, ha fornito informazioni sui dati dei registri TAVI internazionali. Il primo grande registro è stato tenuto in Canada, dove la mortalità annuale dal secondo anno dopo l’intervento era di circa il 10%. I registri della Gran Bretagna e dell’Italia hanno evidenziato una mortalità annuale inferiore, pari al 7-10%. Il relatore ha attribuito i diversi tassi di mortalità, tra l’altro, ai diversi rischi e comorbidità dei pazienti trattati. Per esempio, più alto è l’Euroscore dei pazienti trattati, peggiore è la sopravvivenza a lungo termine.
Una malattia coronarica esistente (CHD), un’aorta gravemente calcificata (aorta di porcellana) o un impianto di pacemaker, invece, non influenzano la sopravvivenza dopo la TAVI – almeno non a medio termine. La durata delle valvole impiantate è buona per un periodo fino a cinque anni; tuttavia, in questo caso si devono ancora attendere i risultati a lungo termine.
Sviluppi futuri nella TAVI
Già oggi, la TAVI viene eseguita sempre più spesso su pazienti a basso rischio, e questo fenomeno aumenterà in futuro, ha detto il PD Fabian Nietlispach, MD, University Heart Centre, University Hospital Zurich. A questo proposito, sono attualmente in corso due studi: PARTNER 2 e SURTAVI. Per soddisfare i nuovi requisiti, i nuovi dispositivi devono soddisfare numerose condizioni: una lunga durata di conservazione, la possibilità di impianto transfemorale in anestesia locale, la possibilità di essere conservati “a scaffale” e di non causare ostruzione delle coronarie. Per i dispositivi autoespandibili, si applicano anche le condizioni “3 R”: ricatturabile, recuperabile, riposizionabile. La maggior parte dei nuovi dispositivi soddisfa queste condizioni.
La TAVI valvola-in-valvola (ViV) è stata spiegata da Stéphane Noble, MD, Ospedale Universitario di Ginevra. Si tratta di una TAVI in una valvola protesica esistente. Tali procedure stanno diventando sempre più comuni, dato che ci sono più pazienti che sopravvivono alla sostituzione della valvola a lungo termine e le cui bio-protesi degenerano nel tempo. Le analisi dei dati del registro globale ViV (con circa 550 procedure registrate) mostrano che, in media, questi pazienti hanno un gradiente di pressione più elevato e un rischio maggiore di malposizione o ostruzione coronarica. La mortalità a 30 giorni è in media del 7,8%. Naturalmente, è importante conoscere le dimensioni esatte dell’aletta originale (diametro interno). L’oratore ha valutato la ViV-TAVI come un’alternativa interessante all’intervento chirurgico, tuttavia non ci sono ancora studi comparativi sulla chirurgia ripetuta.
Accessi e chiusure
Quale accesso deve essere scelto per una TAVI e come viene richiuso l’accesso? Il PD Dr. med. Christoph Huber, Ospedale Universitario di Berna, e il PD Dr. med. Giovanni Pedrazzini, Ospedale Cantonale di Lugano, hanno espresso il loro parere su queste domande. L’accesso transapicale richiede ancora una toracotomia. Si stanno sviluppando vari sistemi per chiudere l’accesso, come un pulsante o uno schermo, in modo da ridurre le dimensioni della toracotomia. L’obiettivo è una procedura completamente percutanea. Un dispositivo del genere non esiste ancora, ma il suo sviluppo è previsto nei prossimi 2-3 anni.
Le complicanze emorragiche sono relativamente comuni con l’accesso femorale e sono più frequenti nelle donne, nei cateteri di grande diametro (>19 F) e nelle malattie vascolari periferiche. Poiché l’emorragia può essere fatale, l’anatomia vascolare deve essere accuratamente chiarita prima di una procedura transfemorale; un diametro del vaso di almeno 18 F è essenziale. Durante l’intervento, è essenziale bucare esattamente nel punto giusto, utilizzare il catetere più piccolo possibile (16 o addirittura 14 F) e sapere come gestire le complicazioni – e non esitare a chiamare il chirurgo, se necessario.
Conclusione
Alla fine del simposio, il Prof. Dr. med. Thomas Walther, Bad Nauheim, Germania, ha tratto le conclusioni. Attualmente, il tasso di mortalità per la TAVI è del 3% e dell’1% nei centri specializzati. Non è ancora possibile dire se la TAVI sarà utilizzata anche in altri gruppi di pazienti in futuro. La decisione per una determinata procedura dovrebbe basarsi sul singolo paziente, i suoi sintomi, le sue attività, l’aspettativa di vita, ecc. “La TAVI è attualmente il mercato medtech in più rapida crescita”, ha sottolineato il Prof. Walther. “Gli interessi dell’industria non sempre coincidono con gli interessi dei pazienti. Ma non si può lasciare che questo ci metta sotto pressione, bisogna guardare ogni paziente individualmente, fare una valutazione dettagliata e tenere d’occhio i risultati dello studio”.
Fonte: Riunione annuale della Società Svizzera di Cardiologia e della Società Svizzera di Chirurgia Cardiaca e Toracica, sessione scientifica dell’11 giugno 2014, Interlaken.
CARDIOVASC 2014, 13(4): 29-30
