La letalità delle reazioni ai farmaci è del 10%. Le allergie ai farmaci e l’anafilassi costituiscono quindi un complesso di argomenti che devono essere affrontati con urgenza nella clinica e nella pratica, poiché le conseguenze possono talvolta assumere caratteristiche drammatiche.
ABITO in 6 anni
La combinazione di una DRESS (Drug reaction with Eosinophilia and systemic symptoms) e di un PASI III, cioè più di 2 malattie autoimmuni ghiandolari che si verificano con predisposizione genetica, ha causato un decorso drammatico in un bambino di 6 anni [1].
Il bambino con frattura ossea e osteomielite ha ricevuto sulfametossazolo/trimetoprim e successivamente ha sviluppato la DRESS. Il ragazzo aveva Tregs difettosi ed era associato al virus HHV-6. Per i pediatri, la sindrome di Kawasaki era anche nella considerazione diagnostica differenziale, il che ha comportato un inizio massiccio di prednisolone e la somministrazione precoce di immunoglobuline endovenose (IVIG) nel trattamento.
La somministrazione di sulfametoxazolo/trimetoprim a causa dell’osteomielite inizialmente ha funzionato abbastanza bene ed è guarita. Tuttavia, i pediatri hanno poi discusso se si trattasse davvero di un DRESS o se non si dovessero usare immunoglobuline per via endovenosa e alte dosi di steroidi. Alla fine, è stato continuato un trattamento molto intensivo – con gravi conseguenze: Si sviluppò una chetoacidosi diabetica, dopo 4 mesi una tiroidite di Hashimoto, dopo 7 mesi l’alopecia, dopo 21 mesi la vitiligine, il ragazzo ebbe lesioni coroidali, tanto che si parlò addirittura di una malattia di Vogt-Koyanagy-Harada.
“Tutto sommato, un decorso molto drammatico, e questo non è un caso isolato: sono stati descritti altri 5 casi in cui si è iniziata una terapia molto intensa dopo la DRESS e la successiva malattia autoimmune con diagnosi differenziale alla sindrome di Kawasaki”, ha spiegato il Prof. Bayerl. La loro conclusione: in questi casi, gli autoanticorpi devono essere misurati precocemente, il diabete deve essere controllato, gli autoanticorpi tiroidei devono essere sottoposti a screening, perché ovviamente questa massiccia immunosoppressione che si verifica nella prima infanzia apre la porta a reazioni immunologiche. Secondo lei, la terapia avrebbe potuto essere meno aggressiva – ma dopo si è sempre più saggi.
Anafilassi intraoperatoria
Un paziente di 71 anni con BPCO e difetto del setto atriale necessitava di un emostatico (a base di gelatina di maiale) durante l’intervento chirurgico, che viene somministrato sulle suture chirurgiche. Dopo pochi minuti, l’uomo ha iniziato ad avere una reazione anafilattica.
L’anamnesi allergologica ha rivelato che il paziente è stato morso da una zecca all’età di 8 anni e successivamente sensibilizzato all’α-gal [2]. L’α-Gal è un carboidrato presente nella saliva delle zecche e si trova nella carne rossa della maggior parte dei mammiferi. Per un periodo di circa 10 anni, il paziente aveva sviluppato anche un’allergia alla carne, che però alla fine è scomparsa. Ma ora, all’età di 71 anni, si è verificata di nuovo una reazione alla gelatina attraverso la sua vecchia sensibilizzazione α-gal, che era rilevabile anche attraverso gli anticorpi nel siero.
“Prima di operazioni con molto sanguinamento, dovremmo fare un’anamnesi dettagliata e chiedere la tolleranza alla carne e ai dolci gommosi”, è stata la conseguenza per il Prof. Bayerl.
Attenzione: anche i vaccini contro il morbillo, la parotite e la rosolia possono contenere gelatina.
Anafilassi durante l’anestesia
Un giovane paziente di 17 anni, atopico, è stato preparato per la varicocelectomia laparoscopica durante l’ITN. “Ai colleghi piace prendere il brevetto blu per questo, in modo da poter mostrare le traiettorie più chiaramente”, ha spiegato il Prof. Bayerl.
50 minuti dopo la somministrazione di 2 ml di blu patentato V per via intrascrotale, il giovane uomo ha sviluppato un discreto eritema e orticaria. Gli sono stati somministrati antistaminici e corticosteroidi [3]. “Ma poi, dopo circa 2 ore, la situazione si è fatta davvero critica: prurito, respiro affannoso, epinefrina, ossigeno, di nuovo antistaminici, tutto quanto. Una tipica reazione bifasica!”.
Il test cutaneo per il brevetto blu V è stato eseguito in più fasi, prima pungendo senza diluire con un risultato negativo, poi per via intracutanea 1:100 anch’esso negativo e infine per via i.c. 1:10 con un risultato positivo, cioè una reazione a siero con eritema circostante.
Conclusione: il blu patentato V (E131) è un fattore scatenante dell’anafilassi. Importante da sapere: Viene utilizzato anche come additivo alimentare, nei coloranti tessili e nei prodotti medici (lassativi). Per l’uso chirurgico, ad esempio in una varicocelectomia, si può benissimo usare il blu di metilene come alternativa, ha consigliato l’esperto.
Attenzione: le reazioni anafilattiche bifasiche sono presenti nel 5% di tutti i casi di anafilassi.
Anafilassi in gravidanza
Una casistica insolita, soprattutto perché i test cutanei sono generalmente evitati durante la gravidanza. A causa del calo della pressione sanguigna nella madre, dell’asfissia intrapartum nel bambino e del danno cerebrale ipossico, l’anafilassi è molto indesiderabile in gravidanza. Il Prof. Bayerl non è riuscito a capire perché questo sia stato fatto in questo studio di caso sudcoreano e non è riuscito a trovare una spiegazione plausibile nella letteratura [4].
Una multigravida di 34 anni, programmata per una sectio di 37 settimane, è stata testata per il cefotetan (cefalosporina di seconda generazione i.v./i.m.). La donna aveva già tollerato bene il farmaco diverse volte e non aveva una storia di allergia al farmaco. Quando è stata testata con 1:100 sull’avambraccio, ora ha reagito: In pochi secondi, si sono sviluppate orticaria e dispnea, la donna ha dovuto vomitare, nel bambino si è verificata bradicardia.
I medici hanno somministrato ossigeno, antistaminici e idrocortisone, ma non epinefrina (a causa della cura del bambino nell’utero). C’è stata una sectio d’emergenza in ITN, il bambino si è ripreso nel corso successivo, ma la madre è stata in terapia intensiva per un tempo più lungo con un decorso più drammatico.
Conclusione: l’incidenza dell’anafilassi da cefotetan è dell’1,4% con la somministrazione profilattica durante il parto cesareo. Rimane poco chiaro il motivo per cui è stato fatto il test cutaneo. L’epinefrina può indurre una vasocostrizione uterina. È stata descritta l’anafilassi dopo l’assunzione di antibiotici per via endovenosa in gravidanza, ma non nei test cutanei. I tempi e il tipo di induzione del travaglio dopo l’anafilassi o la decisione di procedere prima per la madre (quindi con la somministrazione di epinefrina) o per il bambino sono controversi.
Anafilassi dopo il sesso orale
Infine, una casistica fedele al motto sesso vende: una paziente donna di 31 anni arriva al reparto di terapia intensiva con una reazione anafilattica – dispnea, orticaria e vomito. Storia di allergia alla penicillina nell’infanzia. 4 ore prima dell’anafilassi, la donna aveva praticato sesso orale con il suo partner – che stava assumendo amoxicillina a causa di un’infezione all’orecchio.
“Impariamo da questo: l’amoxicillina può entrare nello sperma. Quando si assumono farmaci a cui il partner è allergico, si raccomanda l’uso del preservativo”, conclude il Prof. Bayerl. In questo caso non c’era alcuna allergia allo sperma.
Fonte: Allergo-Update Berlin (D)
Letteratura:
- Morita C, et al: BMJ Case rep 2018; doi: 10.1136.
- Lied GA, et al: J Asthma Allergy 2019; 12: 163-167.
- Leung M, et al: BMJ Cas Rep 2019; 12: e226191.
- Jeon HJ, et al: Medicina 2018; 97: 37.
- Gomez Caballero N, et al: BMJ Case reports 2019; 12: e227398.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2(1): 26
