Dati di vita reale con dabigatran convincenti

Per la prima volta, sono disponibili dati di vita reale per uno dei nuovi anticoagulanti orali. Questi sono stati presentati a Zurigo il 2 ottobre 2013. Essi mostrano un profilo di sicurezza ed efficacia convincente di dabigatran nella prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale (FA) non valvolare, confermando i risultati precedenti sia dello studio pivotale che dei dati osservazionali a lungo termine.

I dati epidemiologici sulla fibrillazione atriale (FA) sono impressionanti: in Svizzera, circa 100.000 persone hanno un rischio cinque volte maggiore di subire un ictus a causa della FA: Dei 16.000 ictus totali che si verificano ogni anno, circa 4.000 sono legati alla VHF. Inoltre, l’ictus più frequente scatenato dalla VCF è l’ictus ischemico, che ha anche conseguenze particolarmente gravi: Il 60% dei pazienti colpiti da un ictus ischemico di primo impatto rimane con disabilità permanenti, il 20% addirittura muore [1].

La protezione del cervello come obiettivo primario

La distinzione tra ictus ischemico ed emorragico è un fattore importante per l’anticoagulazione: l’ostruzione di un vaso cerebrale (ictus ischemico) è la più comune nelle persone affette da VHF (92%). Al contrario, solo l’8% degli ictus è emorragico e si verifica in seguito allo scoppio di un vaso nel cervello [2]. “Quando si tratta di fibrillazione atriale, sono come Woody Allen, che chiama il cervello il suo secondo organo più importante: L’importante è proteggere il cervello. Perché è proprio questo l’obiettivo principale dell’anticoagulazione”, afferma il Prof. Bernhard Meier, MD, dell’Inselspital di Berna. La terapia anticoagulante bilancia due poli: da un lato, prevenire l’ictus più comune, quello ischemico, e dall’altro, minimizzare il rischio di emorragia cerebrale. È importante garantire una terapia ottimale che protegga i pazienti da entrambi i pericoli.

Quindi, sebbene il mandato sia chiaro, anche in Svizzera si fa ancora troppo poco. Uno studio di San Gallo sull’uso degli antagonisti della vitamina K (VKA) mostra, sulla base di punti di misurazione casuali, che il 26,7% dei pazienti era sottotrattato (INR<2,0) e il 14,2% sovratrattato [3]. “Questo dimostra che in pratica il 40% dei pazienti non è adeguatamente protetto dalla terapia con warfarin”, afferma il Prof. Meier. Inoltre, nella vita di tutti i giorni, il trattamento con VKA è complicato dalle interazioni con il cibo e altri farmaci. Anche se il valore dell’INR è regolato in modo ottimale, la terapia con un VKA raggiunge solo una riduzione dell’ictus del 64%.

NOAKs – una svolta nella terapia anticoagulante

Con lo sviluppo dei nuovi anticoagulanti orali (NOAK), in particolare ^Pradaxa®, è stata raggiunta una svolta nella prevenzione degli ictus ischemici nella VCF, confermata anche dalle loro raccomandazioni nelle linee guida pertinenti [4]. Con il trattamento con i NOAK, la protezione dall’ictus non deve più essere pagata con un aumento significativo del rischio di emorragia cerebrale, come è avvenuto per molto tempo con la terapia standard con i VKA, ha spiegato il Prof. Stuart Connolly, MD, Hamilton, Canada. Il risultato di RE-LY [5, 6], lo studio cardine di dabigatran, lo ha confermato: Con dabigatran 2×150 mg/die è stato dimostrato un rischio significativamente ridotto di ictus ed embolia sistemica. La dose più bassa (2×110 mg/die) presentava un rischio paragonabile a quello della VKA, e allo stesso tempo il rischio di emorragia intracranica diminuiva significativamente con entrambe le dosi. I tassi di emorragia grave sono stati paragonabili a quelli della VKA ad alto dosaggio (2×150 mg/die) e significativamente ridotti con dabigatran 2×110 mg/die.

L’elevata efficacia e il profilo di sicurezza equilibrato di ^Pradaxa® sono stati confermati anche dai dati a lungo termine dello studio RELY-ABLE [7], in cui i pazienti sono stati seguiti per una media di altri 2,3 anni dopo la fine dello studio RE-LY.

I dati dello studio da soli non sono sufficienti

“In pratica, notiamo sempre che la pratica clinica quotidiana differisce dalle condizioni di studio. È come l’acquisto di vestiti: solo quando si prova effettivamente un paio di pantaloni si può giudicare se calzano o meno. Il solo fatto di guardarli nel catalogo ci dice molto poco”, afferma il Prof. Meier. Di conseguenza, l’importanza dei dati provenienti dalla pratica clinica quotidiana non deve essere sottovalutata, perché è qui che si capisce se i risultati dei grandi studi di registrazione possono essere trasferiti anche all’assistenza di routine e se il ‘vestito dell’anticoagulazione’ si adatta. Il contesto complesso in cui viene fornita la terapia è caratterizzato da comorbidità, diverse fasi di trattamento e catene di assistenza difficili. “Di conseguenza, ciò che è importante per i pazienti è ciò che rappresenta la linea di fondo per loro nella vita reale”, è la valutazione del Prof. Meier.

La pratica clinica quotidiana conferma l’efficacia e la sicurezza di dabigatran

Il Prof. Connolly ha presentato proprio questi dati provenienti dalla pratica clinica quotidiana. Negli Stati Uniti, ci sono valutazioni che non esistono ancora per l’UE e la Svizzera, a causa del lancio successivo sul mercato. “Uno studio mini-sentinel dell’FDA [8] su 54.000 pazienti affetti da VCF dimostra ora per la prima volta che Pradaxa® può reggere nella pratica senza condizioni di studio idealizzate”, ha annunciato il Prof. Connolly. La FDA ha utilizzato i dati assicurativi per la valutazione. Rispetto ai dati degli studi, questo database offre una visione non filtrata della realtà clinica, in quanto vengono elencate praticamente tutte le visite mediche e quindi tutti i sanguinamenti.

Si presume che gli effetti collaterali che si verificano con i farmaci di recente introduzione siano segnalati più frequentemente rispetto alle sostanze che sono sul mercato da decenni e di cui i medici conoscono da tempo gli effetti collaterali e non li classificano più come segnalabili. L’FDA ritiene che questo fenomeno si sia verificato anche dopo l’approvazione di ^Pradaxa®. “La valutazione dei dati assicurativi chiarisce che ^Pradaxa® non causa un problema di emorragia nella pratica clinica e che i timori e l’aumento dei tassi di segnalazione emersi inizialmente possono essere smentiti. Al contrario, vediamo tassi di sanguinamento simili a quelli delle condizioni di studio, il che è un’ottima notizia”, è la valutazione del Prof. Connolly a Zurigo. Il tasso di incidenza con dabigatran per l’emorragia gastrointestinale è stato di 1,6 (eventi/100.000 giorni di trattamento), mentre con VKA il tasso è stato significativamente più alto, pari a 3,5. (Tab. 1). Per quanto riguarda l’emorragia intracranica, il tasso di emorragia nei pazienti con VKA è stato di 2,4, tre volte superiore a quello di dabigatran, dove il tasso è stato solo di 0,8.

Ulteriori dati provenienti dal Canada confermano le buone prestazioni di dabigatran nella pratica. Il Registro Provinciale del Quebec [9] include le traiettorie della malattia di circa 13.000 pazienti con fibrillazione atriale non valvolare in un periodo di due anni che hanno ripreso la terapia con dabigatran o warfarin. “Anche in questo caso, vediamo una riduzione significativa dei tassi di ictus ed embolia sistemica con entrambe le dosi di dabigatran, come è stato osservato in precedenza negli studi pivotal”, dice il Prof. Connolly, valutando i risultati (tab. 2). L’importanza di questa protezione contro gli ictus ischemici non deve essere sottovalutata.

^Pradaxa® è ora approvato in oltre 100 Paesi nei pazienti con VCF per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica, con oltre due milioni di anni di esperienza. Se si calcola la probabilità di eventi in base ai tassi di eventi negli studi e nella pratica, il trattamento con dabigatran ha già prevenuto fino a 93.000 ictus in tutto il mondo, rispetto a nessun trattamento [10]. Per il Prof. Meier, questo grande beneficio giustifica anche il trattamento più costoso con dabigatran rispetto alla VKA: “Se si vuole migliorare la protezione del paziente, si deve e si deve anche investire in questo”.

Fonte: Evento stampa ^Pradaxa® “Prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale non valvolare”. Dati clinici e di sicurezza nella vita reale pubblicati di recente con ^Pradaxa®. 2 ottobre 2013, Zurigo.

Letteratura:

1. Gladstone DJ, et al: Ictus potenzialmente prevenibili nei pazienti ad alto rischio con fibrillazione atriale che non sono adeguatamente anticoagulati. Stroke 2009; 40: 235-240.
2. Andersen KK, et al: Ictus emorragico e ischemico a confronto Gravità dell’ictus, mortalità e fattori di rischio. Stroke 2009; 40: 2068-2072.
3. Bogdanovic et al. Qualità dell’anticoagulazione orale con cumarine in Svizzera. Medicina cardiovascolare 2013 Supplemento 22.
4. Camm AJ, et al: Aggiornamento mirato del 2012 delle Linee guida ESC per la gestione della fibrillazione atriale. European Heart Journal 2012; 33: 2719-2747.
5. Connolly SJ, et al: Dabigatran rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
6. Connolly SJ, et al: Nuovi eventi identificati nello studio ^RE-LY®. N Engl J Med 2010; 363: 1875-1876.
7. Connolly SJ, et al: Confronto randomizzato degli effetti di due dosi di Dabigatran Etexilato sugli esiti clinici nell’arco di 4,3 anni: risultati dello studio randomizzato in doppio cieco ^RELY-ABLE®. Presentato alla Sessione Scientifica dell’American Heart Association 2012m il 7 novembre 2012.
8. Southworth MR, et al: Dabigatran e rapporti di emorragia post-marketing. N Engl J Med 2013; 368: 1272-1274.
9. Registro privato del Quebec, presentato alla riunione INESSS, 18 dicembre 2012.
10. Comunicato stampa di Boehringer Ingelheim: ^Pradaxa® (dabigatran etexilato) guida la promessa di innovazione di Boehringer Ingelheim nelle malattie cardiovascolari, 03 settembre 2013, Ingelheim www.boehringer-ingelheim.com/news/news_releases/press_releases/2013/03_september_2013dabigatranetexilate.html

CARDIOVASC 2013; 12(6): 35-38