Debridement e trattamento intensivo: vitale!

Le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli sono caratterizzate da una necrosi fasciale a rapida diffusione, con un’elevata letalità. Oltre allo sbrigliamento chirurgico tempestivo, è fondamentale un trattamento intensivo precoce con antibiotici appropriati.

Il riconoscimento e il trattamento tempestivo della fascite necrotizzante e delle complicazioni associate possono contribuire ad aumentare le possibilità di sopravvivenza del paziente, ha spiegato il Prof. Klaus-Dieter Schaser, MD, Ospedale Universitario di Dresda (D) [1,2]. Un’infezione necrotizzante dei tessuti molli può essere causata da diversi microrganismi [3]. L’incidenza delle infezioni necrotizzanti dei tessuti molli dovute a infezioni invasive da streptococco Guppe A (GAS) è di 0,4 per 100.000 abitanti negli Stati Uniti [4]. Non sono disponibili dati di incidenza relativi ad altre cause. Nonostante i progressi nelle opzioni terapeutiche, il tasso di mortalità è rimasto alto, pari al 25-30% negli ultimi trent’anni, con una piccola diminuzione a circa il 20% riportata solo di recente [5].

Necrosi estesa e grave intossicazione sistemica

La diagnosi è principalmente clinica e il punteggio LRINEC (“Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis”) può essere utilizzato [6,7]. L’esame fisico e la corretta classificazione delle manifestazioni cliniche sono i fattori più importanti per una diagnosi precoce della fascite necrotizzante [3]. La TAC e la risonanza magnetica si sono rivelate utili per ulteriori chiarimenti con un’analisi delle caratteristiche morfologiche [3,8]. Anche la sonografia, la scintigrafia e la radiografia possono essere utilizzate per ottenere informazioni sul tipo e sull’estensione dell’infezione necrotizzante [3]. Oltre alla necrosi estesa della fascia con estensione alla pelle adiacente e alla grave intossicazione sistemica con stato mentale ridotto e assenza di coinvolgimento muscolare primario, i seguenti criteri diagnostici sono indicativi di fascite necrotizzante [1,9]Assenza di clostridi nel tampone della ferita, assenza di occlusione vascolare causale, infiltrazione di leucociti e necrosi focale della fascia e del tessuto circostante, trombosi microvascolare all’esame interno. Esistono quattro sottotipi di fascite necrotizzante [2] (Panoramica 1).

Il diabete come fattore di rischio significativo

Il fattore più importante per quanto riguarda la mortalità, oltre al momento dell’intervento chirurgico, è il tipo e il numero di comorbilità [10]. Secondo alcune fonti di letteratura, la percentuale di persone colpite da fascite necrotizzante che hanno il diabete è superiore al 70% [3,11]. Altre comorbilità che sono fattori di rischio sono [1,3]: obesità, abuso di alcol, storia di abuso di droghe per via endovenosa, traumi, lesioni cutanee (varicella); ulcere croniche, ustioni, ferite post-operatorie, punture di insetti, immunodeficienze e HIV, insufficienza renale cronica, cirrosi epatica. Se la fascite necrotizzante si sviluppa in una necrosi rapidamente progressiva del grasso sottocutaneo e della fascia, è una condizione pericolosa per la vita [3]. Se non trattate, la prognosi delle infezioni necrotizzanti è scarsa e il decorso è grave [3]. Se si sospetta una fascite necrotizzante, è essenziale un trattamento multidisciplinare. Oltre al medico di base, questi includono chirurghi, radiologi, microbiologi, fisioterapisti e nutrizionisti. Nella maggior parte dei casi, interventi chirurgici tempestivi e adeguati determinano il decorso della malattia.

La medicazione della ferita nel contesto della terapia di instillazione a pressione negativa

La stabilizzazione clinica può essere ottenuta con uno sbrigliamento meccanico radicale (lo sbrigliamento locale di solito non è sufficiente). Questo può essere seguito da una terapia della ferita a pressione negativa con instillazione (NPWTi). Si tratta di una procedura innovativa che combina la terapia del vuoto con l’erogazione e il drenaggio automatizzati e controllati di soluzioni antisettiche o di NaCl per il trattamento topico della ferita nel letto della ferita [12]. La fascite necrotizzante è una delle aree di indicazione chirurgico-ortopedica di questo metodo di trattamento [12]. Gli autori dell’articolo pubblicato su JDDG 2016 [12] sottolineano che l’uso di un VAT/NPWTi su ferite necrotiche crostose è controindicato, in quanto possono svilupparsi segni crescenti di infezione oltre alla mancata guarigione della ferita. In caso di ferite sanguinanti, prima di applicare un VAT/NPWTi è necessario avviare un’emostasi sufficiente. Si consiglia particolare cautela anche ai pazienti con disturbi della coagulazione.

Il principio di funzionamento della NPWTi: la pressione negativa aumenta il flusso sanguigno nella ferita e quindi stimola la neogenesi del tessuto di granulazione. Utilizzando spugne meno idrofobe rispetto alla terapia con il vuoto, si ottimizza la distribuzione del fluido e la rimozione dei detriti dal letto della ferita. Oltre alla riduzione della superficie della ferita, si verifica un’induzione del tessuto di granulazione e una riduzione della colonizzazione batterica delle ferite. La terapia del vuoto è da tempo un’opzione terapeutica consolidata nella cura delle ferite. Il principio attivo si basa su una schiuma per ferite idrofobica, reticolare a celle aperte con una dimensione dei pori definita, che viene introdotta nella ferita e fissata con un film di medicazione occlusivo [12]. Chiudendo la ferita ermeticamente, la terapia del vuoto può aspirare in modo permanente le secrezioni della ferita e i detriti cellulari, pulendo così la ferita.

Letteratura:

1. Schaser K-D: Fascite necrotizzante. Presentazione diapositive. Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Schaser. Congresso sulle ferite di Norimberga, 06.12.2019.
2. Morgan MS: Diagnosi e gestione della fascite necrotizzante: un approccio multiparametrico. J Hosp Infect 2010; 75(4): 249-257.
3. Roje Z, et al: Fascite necrotizzante: revisione della letteratura sulle strategie contemporanee per la diagnosi e la gestione con tre casi clinici: torso, parete addominale, arti superiori e inferiori. World J Emerg Surg 2011; 6(1): 46.
4. Nelson GE, et al: Epidemiologia delle infezioni invasive da Streptococco di Gruppo A negli Stati Uniti, 2005-2012. Clin Infect Dis 2016; 63(4): 478-486.
5. Bonne S, Kadri SS: Valutazione e gestione delle infezioni necrotizzanti dei tessuti molli. Infect Dis Clin North Am 2017; 31(3): 497-511.
6. Sarani B, et al. Fascite necrotizzante: concetto attuale e revisione della letteratura J Am Coll Surg 2009; 208(2): 279-288.
7. El-Menyar A, et al: Il punteggio dell’indicatore di rischio di laboratorio per la fascite necrotizzante (LRINEC): il ruolo diagnostico e prognostico potenziale. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017; 25: 28.
8. Xu LQ, et al: Trattamento multidisciplinare di un paziente con fascite necrotizzante causata da Staphylococcus aureus: un rapporto di caso. World J Clin Cases 2019; 7(21): 3595-3602.
9. Kujath P, Eckmann C: Fascite necrotizzante e infezioni gravi dei tessuti molli causate da streptococchi di gruppo A: diagnosi, terapia e prognosi. Dt. Ärzteblatt 1998; 95: A 408-413. Libretto 8
10. Roje Z, et al: Influenza dell’ossigenoterapia iperbarica adiuvante sulle complicazioni a breve termine durante la ricostruzione chirurgica di lesioni belliche agli arti superiori e inferiori: uno studio di coorte retrospettivo. Croat Med J 2008; 49: 224-232.
11. Gurlek A, et al: Gestione della fascite necrotizzante nei pazienti diabetici. J Diabet and Its Comp 2007; 21: 265-271.
12. Müller CSL, et al: Sul valore della terapia di instillazione a pressione negativa in dermatologia. JDDG 2016; 14(8): 786-796.
13. Khamnuan P, et al: Fascite necrotizzante: fattori di rischio di mortalità. Risk Manag Healthc Policy 2015; 8: 1-7.
14. Neilly DW, et al: Fascite necrotizzante nel Nord Est della Scozia: una revisione retrospettiva di 10 anni. Ann R Coll Surg Engl 2019; 101: 363-372.
15. Misiakos EP, et al: Concetti attuali nella gestione della fascite necrotizzante. Front Surg 2014; 1: 36.
16. Das DK, Baker MG, Venugopal K: Fattori di rischio, risultati microbiologici ed esiti della fascite necrotizzante in Nuova Zelanda: una revisione retrospettiva della cartella clinica. BMC Infect Dis 2012; 12: 348.
17. Settelen C, Stebler-Schärz D, Egger B: Leitlinie Wundmanagement, Universitätsspital Basel 2011, www.unispital-basel.ch/fileadmin/unispitalbaselch/Ressorts/Entw_Gesundheitsberufe/Abteilungen/Leitlinie_Wundmanagement/LLgesamtdokument.pdf

PRATICA GP 2020; 15(2): 22-24