La diagnosi di demenza non deve essere fatta alla leggera. Il paziente si trova a dover affrontare un ambiente sociale simile a quello di una diagnosi di cancro. Tuttavia, è importante educare e formare tutte le persone coinvolte in una fase iniziale.
La demenza di Alzheimer nella sua forma lieve si nota inizialmente soprattutto nelle attività sociali della vita quotidiana, come uscire, incontrare amici e familiari, interagire con i vicini, ecc. Nel corso del tempo, le attività strumentali quotidiane vengono sempre più influenzate. Ci sono sempre più difficoltà nel fare la spesa, nelle faccende domestiche, nei pasti e nella gestione delle finanze. Inoltre, questa forma moderatamente grave è talvolta accompagnata da afasia/disfasia e aprassia. Infine, la demenza nella sua forma grave si estende alle attività di base della vita quotidiana, tra cui vestirsi e svestirsi, mangiare e bere, igiene personale, escrezione e trasferimento, associate a disturbi comportamentali, irrequietezza e inversione giorno/notte.
I medici, e in particolare i medici di base come primo contatto medico, si trovano spesso a confrontarsi con la demenza (e in questo caso con la demenza di Alzheimer in più della metà dei casi) quando hanno a che fare con persone di età superiore ai 65 anni. Le storie sui problemi che sorgono nella vita di tutti i giorni vengono portate dai pazienti stessi, ma molto più spesso dai loro parenti. Sorge la domanda: come si fa a diagnosticare la demenza e quando è il momento giusto per farlo? Devo trattarli e, se sì, come? Bernard Flückiger, MD, Responsabile di Geriatria Acuta e Medicina Interna dell’Ospedale di Rheinfelden, ha fornito una panoramica.
La valutazione
Se c’è un sospetto iniziale e se gli indizi provengono anche da un parente, vale la pena di ‘usarlo’ direttamente per l’anamnesi esterna. Per esempio, con il Questionario sulla Capacità Mentale per gli Anziani (IQCODE), che deve essere compilato dal caregiver: rispetto a due anni fa, la persona interessata ha più o meno problemi a ricordare cose riguardanti i familiari e gli amici (come compleanni, occupazioni, indirizzi) su una scala di cinque punti? Gli sfugge il giorno e il mese in cui si trova? Trova che le cose conservate in un luogo diverso dal solito siano peggiori? Se regola le sue finanze con meno attenzione, o meglio, se è meno attento, o meglio, se è meno attento. indipendente rispetto a prima (trasferimenti, transazioni bancarie, pensione)? Il quadro generale è completato da eventuali medici Spitex, infermieri e assistenti.
Naturalmente, è anche importante fare un’anamnesi accurata del paziente interessato (soprattutto per quanto riguarda i farmaci assunti). Tre domande possono già fornire i primi indizi in questo senso:
- Ultimamente ha notato che la sua capacità di ricordare cose nuove è diminuita?
- I parenti o gli amici hanno fatto commenti sul fatto che la sua memoria si è deteriorata?
- Nella vita di tutti i giorni soffre di difficoltà di memoria o di concentrazione?
Il passo successivo è la ricerca di disturbi specifici degli organi. Forse a questo punto si possono già escludere altre diagnosi differenziali importanti, come la depressione, il delirio o le condizioni psichiatriche. Più probabilmente, tuttavia, la delimitazione delle tre “D” significative della geriatria “demenza, depressione, delirio” è tutt’altro che semplice. (Tab.1). Una valutazione geriatrica con analisi della mobilità/andatura (ad esempio, Timed “Up and Go”, TUG), test sulla tendenza a cadere (ad esempio, Dual Tasking), nutrizione (ad esempio, Nutritional Risk Screening, NRS), umore (ad esempio, Geriatric Depression Scale, GDS), valutazione sensoriale, anamnesi farmacologica e Metodo di Valutazione della Confusione (CAM, specifico per il delirio) possono essere utili.
Inoltre, sono ovviamente disponibili numerosi strumenti per misurare la cognizione, dal test dell’orologio, che è abbastanza sensibile all’inizio della demenza, al Mini Mental Status o al MoCA (Montreal Cognitive Assessment) – anch’esso un buon test per la demenza precoce. Molti di questi possono essere facilmente eseguiti in uno studio medico di base.
Diagnosi: demenza lieve – e adesso?
Una volta che gli esami sono stati completati, tutti i ‘pezzi del puzzle’ sono stati raccolti e il quadro generale indica chiaramente una demenza incipiente e lieve, non si deve avere paura di fare la diagnosi, nonostante o proprio a causa della consapevolezza delle conseguenze devastanti di una tale diagnosi. Una cosa è certa: la parola “demenza” ha un significato simile a quello di “cancro”, scatenerà una valanga di associazioni, paure, ansie e incertezze per tutte le persone coinvolte. Per questo motivo, la discussione diagnostica con il paziente e i familiari è di importanza centrale. Non solo per informare sul quadro clinico e sul suo decorso, ma anche per discutere l’accesso a terapie specifiche e trovare punti di contatto o centri per il trattamento della malattia. persone di contatto importanti, ma anche di avviare passi concreti in una fase precoce per preparare la persona interessata e il suo ambiente al momento successivo. È necessario formare, educare, consigliare le precauzioni legali e sociali, ecc. “I parenti raggiungeranno i loro limiti ad un certo punto, ed è proprio per questo che è ancora più importante intervenire precocemente, sviluppare strategie e fornire un supporto professionale”.
Se c’è un certo grado di incertezza e i test suggeriscono inizialmente un lieve deterioramento cognitivo (MCI) invece di una lieve demenza con possibile malattia di Alzheimer, il colloquio diagnostico è utile anche per spiegare il sospetto diagnostico e consigliare, ad esempio, un appuntamento presso la Clinica della Memoria. Naturalmente, in questo caso si dovrebbe prendere in considerazione anche una terapia anti-demenza.
Attualmente (e per qualche tempo), il trattamento è il seguente: A seconda dello stadio della malattia, vengono utilizzati l’estratto di Ginkgo biloba, gli inibitori della colinesterasi o la memantina (Fig. 1). “La terapia anti-demenza non dovrebbe essere negata ai pazienti”, ha detto il relatore. Nell’MCI, attualmente si raccomanda un preparato a base di ginkgo biloba nel dosaggio 1× 240 mg/d. Studi recenti, in particolare, hanno dimostrato chiaramente l’efficacia in questa indicazione. “Inoltre, non bisogna temere di introdurre un preparato di questo tipo nei pazienti anticoagulati: favorisce il flusso sanguigno, ma non è un vero e proprio inibitore dell’aggregazione piastrinica. Gli studi hanno dimostrato che il rischio di emorragie gravi non aumenta”. Nella demenza diagnosticata, un cerotto può essere molto utile come metodo di somministrazione di un inibitore della colinesterasi, a condizione che i cambi giornalieri non siano un problema. In questo modo si riduce la collezione di compresse che il paziente anziano deve già assumere in aggiunta. A proposito, anche questi dovrebbero essere controllati regolarmente, cioè ogni tre-sei mesi. Di quali farmaci ha realmente bisogno il paziente anziano in comorbilità con demenza progressiva? Gli inibitori della colinesterasi ritardano l’ingresso in una casa di cura – non di decenni, dato che la demenza di Alzheimer termina comunque con la morte dopo una media di dieci anni, ma di alcuni preziosi mesi e anni. “Mi piace somministrare i farmaci quando i pazienti mostrano problemi comportamentali. Calmano e stabilizzano. Se, ad esempio, l’attenzione è rivolta all’irrequietezza notturna, si può prendere in considerazione anche Circadin® (melatonina). Infine, la memantina viene utilizzata per la demenza da moderata a grave. Osserviamo anche che i problemi comportamentali sono influenzati favorevolmente (ad esempio, pianto, urla o vagabondaggio) e non sono necessari neurolettici e tranquillanti.
Le strategie non farmacologiche sono importanti almeno quanto quelle farmacologiche. Panoramica 1 li riassume.
In conclusione, si può affermare che la demenza di Alzheimer è una diagnosi estremamente importante (non una diagnosi secondaria!) e la condizione stessa rimane un argomento complesso, oggetto di intense ricerche, che ci fa sperare in ulteriori progressi e approfondimenti sulle cause e sulla terapia nei prossimi anni.
Fonte: Aggiornamento FomF di Medicina Interna Generale, 7-10 novembre 2018, Zurigo
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2019; 17(1) – pubblicato il 20 dic. 18 (anticipato).
