Di cosa devono essere consapevoli gli atleti ad alte prestazioni?

Le attività sportive possono provocare cambiamenti strutturali ed elettrici nel cuore, a seconda del volume e dell’intensità. Una panoramica completa delle peculiarità che ne derivano negli atleti ad alte prestazioni, compresi i consigli sulla possibile idoneità allo sport e alla competizione.

Non esiste una definizione universale di sport agonistico. Dal punto di vista della cardiologia sportiva, si intende un allenamento fisico regolare di oltre dieci ore alla settimana, combinato con un’attività agonistica in sport individuali o di squadra e frequenti picchi di carico al limite personale degli atleti [1].

Le attività sportive possono provocare cambiamenti strutturali ed elettrici nel cuore, a seconda del volume e dell’intensità. Soprattutto per gli sport con un’elevata componente dinamica (ad esempio, jogging, ciclismo, sci di fondo), è necessaria un’elevata gittata cardiaca. Lo sport agonistico può portare all’allargamento armonico di tutte le cavità cardiache e all’ipertrofia eccentrica del ventricolo sinistro [2].

Anche se il “cuore dell’atleta” è un adattamento fisiologico allo stress atletico, questo può favorire il rimodellamento cardiaco, la bradicardia e la tachicardia. La fibrillazione atriale è l’aritmia più frequente, che di solito si verifica dopo una carriera sportiva di alto livello (>35 anni), documentata per la prima volta in ex orientisti finlandesi [3]. Inoltre, negli ex ciclisti professionisti del Tour de Suisse è stato riscontrato un maggior numero di bradicardia sinusale (<40/min), di blocchi AV (PQ >250 ms) e di pacemaker impiantati rispetto ai soggetti di controllo abbinati per età [4]. È controverso se l’esercizio fisico intenso possa portare a un fenotipo simile alla cardiomiopatia ventricolare destra aritmogena (ARVC) e ad aritmie ventricolari consecutive attraverso il carico di volume e pressione del ventricolo destro. Tuttavia, probabilmente richiede una certa predisposizione (genotipo) [5].

Visita medica preventiva e valutazione cardiologica

In Svizzera, in conformità con le raccomandazioni europee, gli atleti dei quadri vengono sottoposti a un esame fisico annuale, all’anamnesi personale e familiare e a un ECG [5]. L’ECG deve essere valutato secondo criteri speciali [6]. Anche negli atleti asintomatici, le aritmie o il possibile rischio di aritmie possono essere rilevati in questo modo. Inoltre, le palpitazioni sono uno dei sintomi più comuni per cui gli atleti vengono sottoposti a una visita cardiologica. Oltre alle vertigini e alla riduzione delle prestazioni e, in rari casi, alla sincope, questi disturbi possono indicare un’aritmia cardiaca sottostante.

Un obiettivo importante della valutazione è quello di escludere una malattia cardiaca strutturale, elettrica o coronarica, nonché una dichiarazione sull’idoneità allo sport e alla competizione. L’ipertiroidismo, l’anemia o la carenza di ferro devono essere esclusi da esami di laboratorio. È necessaria la diagnosi per la correlazione sintomo-ritmo. Questo può essere fatto con un test di performance e/o con un monitoraggio a lungo termine del ritmo cardiaco. Va notato che le aritmie cardiache dipendenti dall’esercizio fisico non possono essere innescate in un test di prestazione convenzionale con un protocollo a rampa o a gradini, ma richiedono un protocollo adattato alla situazione di esercizio specifica dello sport (fig. 1). L’esclusione di una malattia cardiaca strutturale viene effettuata prima con l’ecocardiografia transtoracica. La risonanza magnetica (RM) può essere utile per domande specifiche (miocardite, ARVC). Se esiste una probabilità pre-test corrispondente, si può eseguire una cardio-CT per escludere la malattia coronarica. Molto raramente, è necessaria una diagnostica invasiva. Un esame elettrofisiologico viene solitamente eseguito in combinazione con l’ablazione, se è già stata documentata un’aritmia cardiaca [7].

Bradiaritmie

La bradicardia sinusale (≥30/min), il ritmo di sostituzione giunzionale, il blocco AV I° (PQ <400 ms) e il blocco AV II° tipo Wenckebach a riposo sono risultati normali negli atleti ad alte prestazioni. Oltre a un vagotone elevato, questo è causato anche dal rimodellamento della formazione dello stimolo e del sistema di conduzione. Non richiedono ulteriori chiarimenti negli atleti asintomatici [6].

Se sono presenti dei sintomi, è necessario eseguire un test di performance per documentare l’adattamento fisiologico del ritmo cardiaco. I blocchi sinuatriali (SA) con pause >3 secondi o bradicardia sinusale <30/min devono essere ulteriormente indagati, soprattutto negli atleti sintomatici. Il blocco AV II° tipo Mobitz e il blocco AV III° indicano un disturbo di conduzione infraumano e necessitano di ulteriori chiarimenti. L’indicazione di un pacemaker viene fatta secondo le linee guida generali [7]. Anche con un pacemaker, spesso è possibile continuare a praticare sport a livello agonistico. Esistono limitazioni nel caso di una cardiopatia strutturale sottostante. Bisogna prestare attenzione a un rischio potenzialmente un po’ più elevato di disfunzione degli elettrodi negli sport corrispondenti ad alto rischio (sport di contatto). Gli atleti che non hanno un ritmo proprio dovrebbero essere sconsigliati di praticare sport agonistici in queste discipline.

Aritmie sopraventricolari

L’aritmia sinusale e i ritmi atriali ectopici sono reperti normali negli atleti ad alte prestazioni e di solito non richiedono ulteriori indagini [6]. In caso di frequenti extrasistoli sopraventricolari, si deve escludere la disfunzione tiroidea [7].

La tachicardia da rientro del nodo AV, la tachicardia da rientro AV (sindrome di WPW) e la tachicardia atriale non sono più frequenti negli atleti rispetto alla popolazione normale. Tuttavia, l’attività fisica può essere un fattore scatenante di un episodio di tachicardia e la frequenza cardiaca rapida con la perdita della sincronizzazione AV può provocare vertigini e riduzione delle prestazioni. La terapia farmacologica spesso non è indicata. Dopo aver spiegato i benefici e i rischi, l’ablazione è il trattamento di scelta [7].

All’ECG a riposo, non deve sfuggire una preeccitazione asintomatica nella via atrioventricolare accessoria. La preeccitazione e gli sport di resistenza favoriscono la fibrillazione atriale. Le alte frequenze atriali possono poi portare a ritmi ventricolari rapidi attraverso la via accessoria, che spesso non modula la frequenza, che può degenerare in fibrillazione ventricolare (Fig. 2) . In questi casi, la via accessoria deve essere ablata in ogni caso. In caso di reperti incidentali, senza documentazione di tachicardia, l’ablazione viene eseguita dopo un’adeguata stratificazione del rischio (documentazione di una via a conduzione rapida nell’esame elettrofisiologico o nel test da sforzo, indicazione generosa negli sport agonistici) [7].

La fibrillazione atriale e il flutter atriale si verificano più frequentemente negli atleti ad alte prestazioni rispetto alla popolazione normale. Esiste un’associazione con il volume e l’intensità dell’allenamento [8]. Anche se la riduzione del volume di allenamento sarebbe la terapia d’elezione, non è preferita da molti atleti. La terapia farmacologica e interventistica, così come la strategia di anticoagulazione, segue le linee guida generali. Poiché i farmaci come il ^Cordarone® provocano fotosensibilizzazione, non sono ben tollerati negli sport all’aria aperta. Nella fibrillazione atriale, l’isolamento della vena polmonare può quindi essere la terapia di prima scelta. L’ablazione dell’istmo dovrebbe essere preferita alla terapia farmacologica per il flutter atriale tipico [7].

L’attività sportiva agonistica di solito può essere continuata dopo il successo del trattamento (ablazione, controllo della frequenza nella fibrillazione atriale) e l’esclusione della cardiopatia strutturale in tutte le aritmie sopraventricolari.

Aritmie ventricolari

Le extrasistoli ventricolari (VES) sono un reperto incidentale comune negli atleti. Se si verificano raramente (≤1 VES per striscia ritmica laterale a 25 mm/s), non richiedono un’ulteriore valutazione [6]. Spesso scompaiono durante il test da sforzo. Se ci sono due o più VES per striscia ritmica laterale o se la VES aumenta durante l’esercizio, è necessario eseguire un ECG delle 24 ore. In uno studio, gli atleti con più di 2000 VES in 24 ore o tachicardia ventricolare non sostenuta (≥3 VES) avevano una malattia cardiaca sottostante nel 30% dei casi [9]. In questi atleti si deve escludere una cardiopatia strutturale.

La tachicardia ventricolare monomorfa persistente (VT) può essere idiopatica o riflettere una malattia cardiaca strutturale (miocardite, ARVC). In particolare, le VT rapide e sintomatiche che provengono dal tratto di efflusso ventricolare destro devono essere ablate (Fig. 3).

I VT polimorfici, il flutter ventricolare e la fibrillazione ventricolare spesso portano a sincope, arresto cardiaco e, in rari casi, morte cardiaca improvvisa. Possono essere la manifestazione iniziale di una malattia elettrica (sindrome del QT lungo, VT polimorfo catecolaminergico), strutturale (cardiomiopatia ipertrofica [HCM], ARVC, miocardite) o coronarica in atleti altrimenti asintomatici. I dati provenienti dagli Stati Uniti e dall’Italia suggeriscono che le cardiomiopatie (HCM, ARCV) sono le malattie cardiache di base più comuni. Al contrario, gli studi condotti in Svizzera e in altre regioni del mondo mostrano che la malattia coronarica e i casi inspiegabili sono i più comuni nelle morti cardiache improvvise nei giovani atleti agonisti [10].

La terapia (betabloccante e/o defibrillatore cardioverter impiantabile [ICD]) e la possibilità di continuare a praticare sport a livello agonistico devono essere discusse in un team multidisciplinare (elettrofisiologia, genetica medica, medicina dello sport) con il coinvolgimento dell’atleta. Un’indicazione dell’ICD non implica automaticamente il divieto di praticare sport a livello agonistico. È più importante considerare la condizione di base che ha portato all’indicazione dell’ICD (ad esempio, il divieto assoluto di competizione nell’ARVC). Le linee guida europee del 2005 [1] sono significativamente più restrittive di quelle più recenti degli Stati Uniti del 2015 [7]. Soprattutto nei pazienti con sindrome QT lunga o CMI che sono ben controllati con i farmaci e privi di sintomi e aritmie, si deve decidere caso per caso se è possibile continuare a praticare sport e competere.

Messaggi da portare a casa

• Lo sport ad alte prestazioni porta a un rimodellamento strutturale ed elettrico del cuore. Esistono criteri speciali per la valutazione dell’ECG a riposo.
• A parte la fibrillazione atriale, le aritmie cardiache non si verificano più frequentemente negli atleti ad alte prestazioni rispetto alla popolazione normale. Nelle aritmie ventricolari associate allo sport e nella morte cardiaca improvvisa, di solito c’è una malattia cardiaca sottostante.
• Gli atleti asintomatici hanno bisogno di ulteriori chiarimenti solo in caso di risultati ECG atipici per lo sport d’élite. Gli atleti sintomatici e/o con un’anamnesi familiare positiva per infarto del miocardio o morte cardiaca improvvisa devono sempre sottoporsi a una valutazione cardiaca.
• La terapia delle aritmie cardiache viene eseguita secondo le linee guida.
• La continuazione dell’attività sportiva agonistica è generalmente possibile in caso di aritmie sopraventricolari, in caso di aritmie ventricolari e/o in presenza di un pacemaker o di un ICD a seconda della cardiopatia di base o della decisione del team multidisciplinare con il coinvolgimento dell’atleta.

Letteratura:

1. Pelliccia A, et al.: Raccomandazioni per la partecipazione sportiva agonistica in atleti con malattie cardiovascolari: un documento di consenso del Gruppo di Studio di Cardiologia dello Sport del Gruppo di Lavoro di Riabilitazione Cardiaca e Fisiologia dell’Esercizio e del Gruppo di Lavoro di Malattie del Miocardio e del Pericardio della Società Europea di Cardiologia. Eur Heart J 2005; 26(14): 1422-1445.
2. Maron BJ, et al: Il cuore degli atleti allenati: il rimodellamento cardiaco e i rischi dello sport, compresa la morte improvvisa. Circolazione 2006; 114(15): 1633-1644.
3. Karjalainen J, et al. Fibrillazione atriale solitaria in uomini di mezza età che praticano un’attività fisica vigorosa: studio caso-controllo. BMJ 1998; 316(7147): 1784-1785.
4. Baldesberger S, et al: Malattia del nodo del seno e aritmie nel follow-up a lungo termine di ex ciclisti professionisti. Eur Heart J 2008; 29(1): 71-78.
5. Mont L, et al. Valutazione cardiovascolare pre-partecipazione per i partecipanti sportivi per prevenire la morte improvvisa: documento di posizione dell’EHRA e dell’EACPR, branche dell’ESC. Approvato da APHRS, HRS e SOLAECE. Europace 2017; 19(1): 139-163.
6. Sharma S, et al: Raccomandazioni internazionali per l’interpretazione elettrocardiografica negli atleti. Eur Heart J 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehw631. [Epub ahead of print]
7. Zipes DP, et al: Raccomandazioni di idoneità e squalifica per gli atleti agonisti con anomalie cardiovascolari: Task Force 9: Aritmie e difetti di conduzione: una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66(21): 2412-2423.
8. Andersen K, et al: Rischio di aritmie in 52 755 sciatori di fondo di lunga distanza: uno studio di coorte. Eur Heart J 2013; 34(47): 3624-3631.
9. Biffi A, et al: Significato clinico a lungo termine delle tachiaritmie ventricolari frequenti e complesse negli atleti allenati. J Am Coll Cardiol 2002; 40(3): 446-452.
10. Asatryan B, et al.: Morti cardiache improvvise legate allo sport nella popolazione giovane della Svizzera. PLoS One 2017; 12(3): e0174434.

CARDIOVASC 2018; 17(3): 8-11