Di quali farmaci ha bisogno il paziente?

I pazienti colpiti da infarto devono ricevere aspirina 100 mg e la dose massima tollerata di statine per tutta la vita. Indipendentemente dal tipo di rivascolarizzazione, tutti i pazienti con infarto dovrebbero assumere un inibitore P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) per 12 mesi. A seconda del rischio di emorragia e ischemia, la durata può essere regolata individualmente. Gli ACE-inibitori sono utili ai pazienti con infarto che presentano un’alterata funzione sistolica del ventricolo sinistro (frazione di eiezione ≤40%), ipertensione o diabete. I beta-bloccanti devono essere utilizzati nei pazienti dopo un infarto miocardico con innalzamento del segmento ST e in tutti i pazienti con una funzione sistolica del ventricolo sinistro compromessa (frazione di eiezione ≤40%).

La terapia dopo un infarto si basa su due pilastri: la modifica dello stile di vita e i farmaci. Oltre a una dieta equilibrata e a un’attività fisica regolare, l’astinenza dal fumo è uno dei fattori di vita più importanti che possono migliorare la prognosi dopo un infarto. La terapia di base con aspirina e statina, raccomandata a vita per tutti i pazienti con aterosclerosi manifesta, comprende inizialmente una doppia terapia antiaggregante e, a seconda delle dimensioni dell’infarto, della funzione sistolica del ventricolo sinistro e dei fattori di rischio, l’uso di un beta-bloccante, di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o di un antagonista del recettore mineralcorticoide (Tab. 1) [1]. Il tipo di rivascolarizzazione non ha un’influenza rilevante sulla terapia farmacologica dopo un infarto miocardico [2]. Le raccomandazioni terapeutiche per i pazienti infartuati dopo l’intervento di bypass aortocoronarico (ACBP), la rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) o dopo la gestione conservativa, non differiscono fondamentalmente.

Aspirina

L’aspirina determina una riduzione dell’attività piastrinica attraverso l’inibizione irreversibile della cicloossigenasi-1. Questo effetto si ottiene con dosaggi compresi tra 75 mg e 150 mg. Una dose più elevata aumenta gli effetti collaterali gastrointestinali senza ulteriori effetti benefici sull’inibizione piastrinica. Pertanto, una terapia a vita con aspirina 100 mg al giorno è generalmente raccomandata per tutti i pazienti dopo un attacco cardiaco. Questa terapia non deve mai essere messa in pausa prima di interventi elettivi (eccezioni: interventi neurochirurgici con apertura della dura madre e interventi nell’orbita posteriore). Per i pazienti che assumono l’anticoagulazione orale (OAC) per tutta la vita (ad esempio, a causa di una valvola cardiaca meccanica o di una fibrillazione atriale con aumentato rischio di ictus), l’OAC è sufficiente a lungo termine come prevenzione secondaria dopo un infarto miocardico. Una combinazione a lungo termine di aspirina con un OAK non è benefica, ma aumenta il rischio di sanguinamento.

Antagonisti del recettore dell’adenosina difosfato (P2Y12)

Lo studio CURE [2] ha dimostrato che dopo un infarto miocardico e indipendentemente dalla rivascolarizzazione, l’inibizione piastrinica aggiuntiva con un antagonista P2Y12 determina una riduzione degli endpoint ischemici. Tre antagonisti P2Y12 orali sono attualmente approvati per questo uso: Clopidogrel [2], Prasugrel [3] e Ticagrelor [4] (Tab. 2). Mentre i primi due farmaci sono dei prodromi che devono essere prima metabolizzati e alla fine portano a un blocco irreversibile del recettore P2Y12, il ticagrelor è direttamente efficace e reversibile. In generale, un antagonista P2Y12 in aggiunta all’aspirina (terapia antiaggregante duale, DAPT) è raccomandato per dodici mesi dopo l’infarto del miocardio [1,5,6]. Questo vale sia per i pazienti trattati in modo conservativo che dopo PCI o ACBP. Soprattutto nei primi mesi dopo l’impianto dello stent, la terapia DAPT ininterrotta è essenziale, poiché senza DAPT il rischio di trombosi dello stent aumenterebbe in modo massiccio.

Nei pazienti ad alto rischio di emorragia o ischemia [7] o con un’indicazione per l’OAK, la durata della DAPT o la durata della combinazione di DAPT con OAK deve essere decisa individualmente. In linea di principio, l’uso concomitante di DAPT e OAK deve essere prescritto solo per un periodo di tempo il più breve possibile (da uno a massimo sei mesi), poiché il rischio di emorragia aumenta di sei volte con questa combinazione. D’altra parte, ci sono situazioni in cui, a causa di un aumento del rischio di ischemia, la terapia DAPT è vantaggiosa anche per diversi anni. Le raccomandazioni terapeutiche individuali devono essere evidenti nella relazione di dimissione dopo l’infarto miocardico o, in caso di dubbio, discusse con il cardiologo curante.

Terapia di abbassamento dei lipidi

Ai pazienti dopo un infarto miocardico si raccomanda una terapia a vita con una statina altamente potente che riduca il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C) di almeno la metà o al di sotto di 1,8 mmol/l (ad esempio, atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg). Le statine hanno un effetto diretto sulle pareti vascolari, portano alla stabilizzazione della placca e, in dosi elevate, persino alla regressione della placca. La misurazione regolare dell’LDL-C serve per il controllo della compliance e l’aggiustamento della terapia. Se il valore di LDL-C è superiore a 1,8 mmol/l sotto la dose massima tollerata di statine, deve essere prescritto un agente lipidico aggiuntivo (ad esempio, Ezetimibe 10 mg) [8]. Una nuova classe di sostanze è rappresentata dagli anticorpi monoclonali contro la proproteina convertasi subtilisina-kexina di tipo 9 (PCSK9), che vengono applicati per via sottocutanea e abbassano l’LDL-C in modo molto più marcato rispetto alle statine. Finora sono stati approvati per l’ipercolesterolemia familiare, ma si prevede che in futuro questi farmaci saranno utilizzati anche dopo un infarto.

ACE inibitori

Dopo un infarto, gli ACE-inibitori migliorano il rimodellamento del ventricolo sinistro (LV). Sono la terapia di base per l’insufficienza cardiaca sistolica e l’ipertensione arteriosa. Grazie alla vasodilatazione, alla riduzione della pressione arteriosa e alla riduzione del precarico, gli ACE-inibitori alleggeriscono il ventricolo sinistro e influenzano i processi di rimodellamento del miocardio dopo un attacco cardiaco. Di conseguenza, ne beneficiano soprattutto i pazienti dopo un infarto maggiore, i pazienti con funzione sistolica LV compromessa (≤40%), l’ipertensione arteriosa o il diabete mellito. Dopo circa mezzo anno, i processi di adattamento nel miocardio dopo un attacco cardiaco sono completi. Di conseguenza, i non diabetici senza ipertensione arteriosa e con una funzione sistolica LV normale difficilmente beneficiano degli ACE-inibitori. In caso di intolleranza agli ACE-inibitori (tosse irritabile), è possibile passare a un bloccante del recettore dell’angiotensina.

Betabloccante

I beta-bloccanti abbassano la pressione sanguigna e la frequenza del polso bloccando l’azione dell’adrenalina e della noradrenalina. La richiesta di ossigeno del miocardio si riduce, alleggerendo così il cuore. Pertanto, i beta-bloccanti sono una terapia di base per l’insufficienza cardiaca sistolica. I beta-bloccanti devono essere utilizzati dopo l’infarto miocardico con innalzamento del segmento ST e in tutti i pazienti con infarto miocardico con funzione sistolica LV compromessa (≤40%). Per evitare la bradicardia sintomatica, i beta-bloccanti devono essere aumentati gradualmente dopo l’infarto miocardico.

Antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi

Questa classe di composti, che ha un ruolo importante nell’insufficienza cardiaca sintomatica con una funzione sistolica LV gravemente compromessa, può influenzare favorevolmente il rimodellamento LV dopo un infarto miocardico maggiore [9]. Di conseguenza, viene utilizzato nei pazienti dopo un infarto miocardico con innalzamento del segmento ST, con una FEV ≤40% e insufficienza cardiaca. Poiché questa classe di sostanze può provocare iperkaliemia, deve essere utilizzata solo in presenza di una funzione renale adeguata (creatinina <221 μmol/L negli uomini e <177 μmol/L nelle donne) e con un monitoraggio regolare del potassio sierico.

Antagonisti del calcio

I calcio antagonisti possono essere utilizzati per la terapia sintomatica dell’angina pectoris, ma non hanno un valore particolare nei pazienti dopo un infarto del miocardio. Se viene utilizzato un calcio antagonista dopo un attacco cardiaco, il paziente deve aver già assunto la dose massima tollerata di un ACE-inibitore e di un beta-bloccante. Se la pressione sanguigna non è adeguatamente controllata con questa combinazione, può essere utilizzato un calcio antagonista, preferendo quelli a lunga durata d’azione (ad esempio, amlodipina, lercanidipina).

Sommario

Mentre l’aspirina e la statina dovrebbero essere assunte per tutta la vita dopo l’infarto miocardico, tutti gli altri farmaci sono in parte utili solo temporaneamente (ad esempio, gli antagonisti P2Y12), in parte il loro beneficio è dimostrato solo in alcuni gruppi di pazienti (ad esempio, infarto miocardico con sopraslivellamento ST, funzione LV sistolica compromessa, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa). I compiti importanti del fornitore di cure primarie includono il monitoraggio della compliance [10], l’aumento della dose dei farmaci inizialmente a basso dosaggio (in particolare gli ACE-inibitori e i betabloccanti) e la gestione dei possibili effetti collaterali. I pazienti devono essere incoraggiati ad assumere regolarmente queste terapie combinate, solitamente ben tollerate, ma non senza sottolineare che la terapia ottimale consiste in una combinazione di farmaci e modifiche dello stile di vita.

Conflitti di interesse: l’autore ha ricevuto un compenso per parlare da AstraZeneca e fa parte di un comitato consultivo di Abbott.

Letteratura:

1. Windecker S, et al.: Linee guida ESC/EACTS 2014 sulla rivascolarizzazione miocardica: la Task Force sulla rivascolarizzazione miocardica della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS)Sviluppate con il contributo speciale dell’Associazione Europea degli Interventi Percutanei Cardiovascolari (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35(37): 2541-2619.
2. Yusuf S, et al: Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial I. Effetti del clopidogrel in aggiunta all’aspirina nei pazienti con sindromi coronariche acute senza innalzamento del segmento ST. N Engl J Med 2001; 345(7): 494-502.
3. Wiviott SD, et al: Prasugrel rispetto a clopidogrel nei pazienti con sindromi coronariche acute. N Engl J Med 2007; 357(20): 2001-2015.
4. Wallentin L, et al: Ticagrelor rispetto a clopidogrel nei pazienti con sindromi coronariche acute. N Engl J Med 2009; 361(11): 1045-1057.
5. Steg PG, et al: Linee guida ESC per la gestione dell’infarto miocardico acuto nei pazienti che presentano un innalzamento del segmento ST. Eur Heart J 2012; 33(20): 2569-2619.
6. Roffi M, et al.: Linee guida ESC 2015 per la gestione delle sindromi coronariche acute nei pazienti che si presentano senza elevazione persistente del segmento ST: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation della Società Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2016; 37(3): 267-315.
7. Binder RK, Luscher TF: Durata della doppia terapia antiaggregante dopo lo stenting dell’arteria coronarica: dove si trova il punto di equilibrio tra ischemia e sanguinamento? Eur Heart J 2015; 36(20): 1207-1211.
8. Cannon CP, et al: Ezetimibe aggiunto alla terapia con statine dopo le sindromi coronariche acute. N Engl J Med 2015; 372(25): 2387-2397.
9. Pitt B, et al: Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure E, Survival Study I. Eplerenone, un bloccante selettivo dell’aldosterone, nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra dopo infarto miocardico. N Engl J Med 2003; 348(14): 1309-1321.
10. Choudhry NK, et al: Post-Myocardial Infarction Free Rx E, Economic Evaluation T. Copertura completa per i farmaci preventivi dopo un infarto miocardico. N Engl J Med 2011; 365(22): 2088-2097.

PRATICA GP 2016; 11(12): 29-34