Diabete mellito di tipo 2 con danno renale incipiente

A un paziente preadiposo di 58 anni con diabete mellito di tipo 2 e altre comorbidità viene diagnosticato un danno renale incipiente durante un work-up. Questo rende necessario un adeguamento della terapia del diabete.

Sfondo:

Un uomo di 58 anni si è presentato per un work-up di calcoli bilaterali ricorrenti di ossalato di calcio e acido urico. Il paziente soffriva di ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito di tipo 2 e alta acidità delle urine (pH delle urine a digiuno 5,12).

Il paziente lavora in proprio come meccanico di carrozzeria e ha una moglie gravemente malata cronica. È molto stressato da questa situazione professionale e familiare. Durante il work-up, sono state diagnosticate anche le nefrolitiasi ricorrenti da ossalato di calcio e acido urico e la sindrome metabolica, come definita dall’International Diabetes Federation nel 2005. Questo significa obesità centrale più ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 2 e abbassamento del colesterolo HDL.

Anamnesi e diagnostica

L’esame fisico ha rivelato un peso di 83 kg con un’altezza di 167 cm, che corrisponde a un IMC di 29,8 kg/m2 e quindi alla preadiposità secondo la classificazione dell’OMS. Inoltre, la pressione sanguigna era leggermente elevata a 136/82 mmHg, mentre la frequenza del polso era nella norma a 72/min. La glicemia a digiuno era di 5,7 mmol/l e l’HbA1c era del 7,5%. I livelli lipidici erano nella norma.

I valori renali del paziente erano tutti nell’intervallo da normale a leggermente elevato, ma indicavano un danno renale incipiente. Quindi, la clearance della creatinina era di 97 ml/min/1,73^m2 e sono state osservate una lieve proteinuria di 132 mg/24 h e una microalbuminuria con un rapporto albumina-creatinina di 8,1 mg/mmol (valore normale < 2,5 mg/mmol).

Terapia

L’ipertensione, la dislipidemia e il diabete mellito di tipo 2 sono stati trattati in precedenza come segue: Candesartan/idroclorotiazide (16 mg/12,5 mg, 1-0-0) sono stati utilizzati come antipertensivi e rosuvastatina (20 mg, 1-0-0) per la dislipidemia. Per il trattamento del diabete mellito di tipo 2, inizialmente è stato somministrato liraglutide (Victoza®), ma è stato necessario interromperlo a causa dell’intolleranza (nausea). A questo è seguito il passaggio a sitagliptin/metformina (Janumet®, 50 mg/1000 mg, 1-0-1). È stata somministrata anche l’aspirina (100 mg, 1-0-0).

Oltre alla terapia precedente, è stata raccomandata una modifica della dieta con una riduzione dei carboidrati. A causa della stressante situazione privata e professionale, purtroppo non è stato possibile per la paziente muoversi di più.

A causa dell’insorgenza di un danno renale e del fatto che il valore target di HbA1c non era ancora stato raggiunto, la terapia per il diabete esistente è stata integrata con l’inibitore SGLT-2 canagliflozin (Invokana®). Il trattamento è stato inizialmente iniziato con 100 mg (1-0-0) e poi la dose è stata aumentata a 300 mg (1-0-0). La nuova terapia è stata ben tollerata.

Situazione attuale

Il controllo dopo cinque mesi ha mostrato un miglioramento dei valori misurati per la maggior parte. Quindi, la pressione arteriosa sistolica e diastolica era più bassa a 128/80 mmHg (-8/-2 mmHg) e il polso è rimasto invariato a 72/min. La glicemia a digiuno era leggermente più alta a 5,6 mmol/l (+0,3 mmol/l), ma l’HbA1c era più bassa al 6,5% (-1,0%). La clearance della creatinina a 87 ml/min/1.73m2 era diminuita di 10 ml/min/1.73m2. La proteinuria a 104 mg/24 h (-21% rispetto al basale) e la microalbuminuria a 3,4 mg/mmol Crea sono migliorate notevolmente in questi cinque mesi.  Inoltre, la paziente ha perso un totale di 6 kg e ora pesa 77 kg.

Autore: PD Dr. Bernhard Hess, Specialista in Nefrologia/Medicina Interna, Bellariastrasse 38, 8038 Zurigo con il supporto editoriale del Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Il copyright e la responsabilità per il contenuto del caso del paziente sono esclusivamente dell’autore.