Diabete mellito di tipo 2 e insufficienza renale avanzata

Una paziente di 73 anni, che soffre di diabete mellito di tipo 2 da 10 anni, non è soddisfatta del suo peso e ha bisogno di migliorare il controllo glicemico. Tuttavia, la malnutrizione da macronutrienti combinata con l’insufficienza renale avanzata complica la gestione del diabete.

Sfondo

Una paziente di 73 anni si è presentata al centro per l’obesità perché era ingrassata e da allora si sentiva poco bene. L’ex fumatore aveva già sofferto di diabete mellito di tipo 2 per oltre 10 anni e aveva sperimentato un rapporto teso con l’alimentazione come parte di un disturbo alimentare attivo. Era frustrata dal fatto di essere ingrassata dopo la menopausa, nonostante tutti i suoi sforzi.

Anamnesi e diagnostica

L’esame fisico ha rivelato un peso di 79,6 kg con un’altezza di 158 cm, che corrisponde a un IMC di 32 kg/m² e quindi al grado di obesità I. Il paziente evita i cibi ricchi di amido e non fa pasti adeguati per perdere peso. Tuttavia, non si muove abbastanza – solo meno di 4000 passi al giorno.

Oltre al diabete mellito di tipo 2, il paziente soffriva di ipertensione arteriosa, dislipidemia e polineuropatia periferica. All’esame, la pressione arteriosa sistolica e diastolica era leggermente elevata con un valore di 138/78 mmHg. La frequenza cardiaca era di 73/min. L’ecocardiografia non è mai stata eseguita, quindi non ci sono valori per la frazione di eiezione ventricolare sinistra. Il valore di HbA1c era dell’8,2% e il valore di LDL era di 1,8 mmol/L secondo il test di laboratorio. I piedi erano poco appariscenti e non presentavano alcuna deformità. Il polso del piede era positivo bilateralmente e la sensazione di vibrazione era 1/4 sul lato sinistro e 2/4 sul lato destro.

Inoltre, il paziente presentava già un’insufficienza renale di stadio 3b. La creatinina sierica era di 158 µmol/L e la clearance della creatinina era di 40 ml/min. Il quoziente albumina-creatinina era di 280 mg/mmol. Non c’è stata elevazione dell’albumina sierica.

Terapia

Il paziente stava già ricevendo sitagliptin (Januvia®, 50 mg), metformina (500 mg, 2 volte al giorno) e insulina glargine (Lantus®, 28 UI) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. L’ipertensione è stata trattata con irbesartan/idroclorotiazide (300 mg/25 mg) e la dislipidemia con rosuvastatina (5 mg). Ha ricevuto anche duloxetina (120 mg).

Per stabilizzare il peso della paziente e migliorare la situazione nutrizionale, le è stato proposto di consultare un nutrizionista. Tuttavia, il paziente ha rifiutato. Inoltre, il paziente non poteva essere motivato a muoversi di più.

Le è stato anche consigliato di cambiare i suoi farmaci. Quindi, ha ricevuto l’agonista del recettore GLP-1 semaglutide (1 mg/s, dosi crescenti) invece dell’inibitore DPP-4 sitagliptin per promuovere la perdita di peso e normalizzare la glicemia. Ciò ha comportato una malnutrizione proteico-energetica da moderata a grave e vomito occasionale, con un lieve deterioramento della funzione renale. Il trattamento è stato poi interrotto e sostituito da canagliflozin (Invokana®, 100 mg, 1 volta al giorno).  La terapia con insulina glargine è stata titolata in base alla glicemia a digiuno.

Situazione attuale

Dopo sei mesi, il valore di HbA1c era diminuito al 7,1% e il valore di LDL era stabile a 1,8 mmol/L. Il peso era di 74,3 kg, che corrisponde a una perdita di circa 5 kg. La paziente era soddisfatta della perdita di peso e della normalizzazione dei livelli di glucosio nel sangue. Le infezioni urogenitali non si sono verificate durante il trattamento con canagliflozin.

Autore: Chrysoula Papastathi, MD, con il supporto editoriale del Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Il copyright e la responsabilità per il contenuto del caso del paziente sono esclusivamente dell’autore.