Diabetes mellitus de tipo 2 e insuficiencia renal avanzada

Una paciente de 73 años que padece diabetes mellitus de tipo 2 desde hace 10 años está descontenta con su peso y necesita mejorar el control glucémico. Sin embargo, la malnutrición de macronutrientes combinada con una insuficiencia renal avanzada complican el tratamiento de la diabetes.

Antecedentes

Una paciente de 73 años se presentó en el centro de obesidad porque había ganado peso y se sentía mal desde entonces. La ex fumadora ya padecía diabetes mellitus de tipo 2 desde hacía más de 10 años y experimentaba una relación tensa con la nutrición como parte de un trastorno alimentario activo. Se sentía frustrada por haber engordado desde la menopausia a pesar de todos sus esfuerzos.

Anamnesis y diagnóstico

El examen físico reveló un peso de 79,6 kg con una estatura de 158 cm, lo que corresponde a un IMC de 32 kg/m² y, por tanto, a un grado de obesidad I. El paciente evita los alimentos ricos en almidón y no come las comidas adecuadas para perder peso. Sin embargo, no se mueve lo suficiente: sólo da menos de 4000 pasos al día.

Además de diabetes mellitus de tipo 2, la paciente padecía hipertensión arterial, dislipidemia y polineuropatía periférica. En la exploración, la presión arterial sistólica y diastólica estaban ligeramente elevadas, con un valor de 138/78 mmHg. La frecuencia cardiaca era de 73/min. Nunca se realizó una ecocardiografía, por lo que no se disponía de valores relativos a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. El valor de HbA1c era de 8,2% y el de LDL de 1,8 mmol/L según la prueba de laboratorio. Los pies eran discretos y no mostraban ninguna deformidad. El pulso del pie era positivo bilateralmente y la sensación de vibración era de 1/4 en el lado izquierdo y de 2/4 en el derecho.

Además, la paciente ya padecía una insuficiencia renal en estadio 3b. La creatinina sérica era de 158 µmol/L y el aclaramiento de creatinina de 40 ml/min. El cociente albúmina-creatinina era de 280 mg/mmol. No hubo elevación de la albúmina sérica.

Terapia

La paciente ya recibía sitagliptina (Januvia®, 50 mg), metformina (500 mg, 2 veces al día) e insulina glargina (Lantus®, 28 UI) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2. La hipertensión se trató con irbesartán/hidroclorotiazida (300 mg/25 mg) y la dislipidemia con rosuvastatina (5 mg). También recibió duloxetina (120 mg).

Para estabilizar el peso de la paciente y mejorar su situación nutricional, se le propuso consultar a un nutricionista. Sin embargo, la paciente lo rechazó. Además, no se podía motivar al paciente para que se moviera más.

También se le aconsejó que cambiara su medicación. Así pues, recibió el agonista del receptor de GLP-1 semaglutida (1 mg/s, dosis crecientes) en lugar del inhibidor de DPP-4 sitagliptina para promover la pérdida de peso y normalizar la glucemia. Esto provocó una desnutrición proteico-energética de moderada a grave y vómitos ocasionales con un deterioro leve de la función renal. A continuación se interrumpió el tratamiento y se sustituyó por canagliflozina (Invokana®, 100 mg, 1 vez al día).  La terapia con insulina glargina se tituló en función de la glucemia en ayunas.

Situación actual

Al cabo de seis meses, el valor de HbA1c había descendido a 7,1% y el de LDL se mantenía estable en 1,8 mmol/L. El peso era de 74,3 kg, lo que corresponde a una pérdida de unos 5 kg. La paciente estaba satisfecha con la pérdida de peso y la normalización de sus niveles de glucosa en sangre. No se produjeron infecciones urogenitales durante el tratamiento con canagliflozina.

Autor: Chrysoula Papastathi, MD, con el apoyo editorial del Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Los derechos de autor y la responsabilidad del contenido del caso del paciente recaen exclusivamente en el autor.