Diagnosi di insufficienza cardiaca: quando la malattia è grave?

Circa 200.000 pazienti in Svizzera vivono con una diagnosi di insufficienza cardiaca. Fino al 10% di loro sviluppa sintomi progressivi. A che punto si parla di insufficienza cardiaca grave e cosa si può fare?

Nel 2018, l’Associazione per lo Scompenso Cardiaco della Società Europea di Cardiologia ha pubblicato un documento di posizione sullo scompenso cardiaco grave [1]. Questo testo è in gran parte un riassunto delle raccomandazioni pubblicate in quella sede.

In Svizzera, a 150.000-200.000 pazienti viene diagnosticata un’insufficienza cardiaca [2]. Nonostante i progressi nella terapia dell’insufficienza cardiaca negli ultimi anni e i nuovi farmaci come il sacubitril/valsartan, circa il 5-10% dei pazienti con insufficienza cardiaca svilupperà sintomi progressivi e soffrirà di insufficienza cardiaca progressiva e grave [3–5]. Il numero di pazienti con insufficienza cardiaca grave continuerà ad aumentare con il miglioramento della sopravvivenza e l’aumento dell’incidenza dell’insufficienza cardiaca. È fondamentale che i fornitori di cure primarie e i cardiologi d’ufficio riconoscano e diagnostichino l’insufficienza cardiaca grave e indirizzino i pazienti a un centro terziario per l’insufficienza cardiaca al momento giusto. Solo in questo modo è possibile pianificare e implementare con successo, in una fase precoce, ulteriori opzioni terapeutiche, tra cui l’inserimento in lista per il trapianto di cuore o l’uso di sistemi di supporto circolatorio meccanico (MCS).

Definizione di insufficienza cardiaca grave e determinazione della prognosi

In letteratura esistono diverse definizioni di insufficienza cardiaca grave [5–8]. Per la sua completezza e applicabilità clinica, riteniamo che la definizione recentemente pubblicata dall’Associazione per lo Scompenso Cardiaco (HFA)-ESC sia molto utile per la pratica clinica quotidiana. Tutti i seguenti criteri devono essere soddisfatti, nonostante una terapia ottimale per l’insufficienza cardiaca.

1. Gravi sintomi persistenti di insufficienza cardiaca (classe NYHA III o IV)
2. Disfunzione cardiaca grave definita da una riduzione della LVEF <30%, insufficienza ventricolare destra isolata o anomalie valvolari gravi non operabili o anomalie congenite o valori di BNP/NT-proBNP persistentemente elevati (alternativamente in aumento) e disfunzione diastolica grave o anomalie LV strutturali secondo la definizione ESC di HFpEF e HFmrEF.
3. Episodi di congestione polmonare o sistemica che richiedono una terapia endovenosa ad alto dosaggio con diuretici (o combinazioni di diuretici), o episodi di bassa potenza che richiedono inotropi o farmaci vasoattivi, o aritmie maligne che hanno comportato almeno una presentazione o un’ospedalizzazione non pianificata negli ultimi 12 mesi.
4. Grave limitazione delle prestazioni fisiche, oggettivata in modo ottimale da un test del cammino di 6 minuti inferiore a 300 metri o spiroergometria con assorbimento massimo di _O2(pVO2 <12-14 mL/kg/min) con sospetta eziologia cardiaca.

Inoltre, l’insufficienza cardiaca avanzata è caratterizzata da disfunzione degli organi sistemici (insufficienza renale, cachessia cardiaca, insufficienza epatica) e/o da ipertensione polmonare. In questo senso, una sindrome cardio-renale o una perdita di peso del 6% del peso corporeo entro 6 mesi (definizione di cachessia cardiaca) devono essere considerati indicatori di insufficienza cardiaca grave. L’ipertensione polmonare dovuta a cause cardiache deve essere documentata precocemente e deve essere interpretata come un’indicazione di insufficienza cardiaca avanzata. Se questo viene rilevato troppo tardi, c’è il rischio che la sua estensione sia una controindicazione al trapianto di cuore. Il deterioramento associato della funzione del cuore destro può anche rendere impossibile un’ulteriore terapia con un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra.

Le malattie concomitanti sono molto spesso associate all’insufficienza cardiaca. Nella definizione di insufficienza cardiaca grave, i criteri 1 e 4 devono essere considerati soddisfatti se c’è disfunzione cardiaca secondo il criterio 2, ma gran parte della limitazione è spiegata da una comorbilità (ad esempio, una malattia polmonare). Le comorbidità come il diabete, le malattie polmonari (BPCO, apnea del sonno), l’insufficienza renale, l’anemia, la carenza di ferro o le malattie reumatiche croniche hanno una notevole influenza sulla prognosi dell’insufficienza cardiaca e devono essere trattate nel miglior modo possibile [9]. Le comorbilità devono quindi essere assolutamente incluse nella valutazione complessiva e nella prognosi, in quanto possono da un lato riflettere la gravità dell’insufficienza cardiaca e dall’altro entrare in gioco come possibili controindicazioni alle terapie di sostituzione del cuore (trapianto di cuore, dispositivi di assistenza cardiaca). La disfunzione degli organi terminali, in particolare, ha un impatto negativo sulla prognosi complessiva. Ulteriori indagini per prevedere una possibile reversibilità della disfunzione degli organi finali dopo il trapianto o il supporto cardiaco meccanico (ad esempio nell’insufficienza renale) sono utili, ma spesso rimangono inconcludenti.

Una regolare stratificazione del rischio è essenziale nell’insufficienza cardiaca grave, per non perdere il momento ottimale per il rinvio al centro per l’insufficienza cardiaca e per avviare ulteriori chiarimenti, trattamenti e follow-up. La previsione della prognosi e la stratificazione del rischio associata non possono essere fatte sulla base di un singolo parametro, ma richiedono l’inclusione di diverse variabili sensibili alla prognosi. Diversi punteggi multivariabili di questo tipo sono stati validati clinicamente e sono ampiamente utilizzati. Lo Heart Failure Survival Score (HFSS) e il Seattle Heart Failure Model (SHFM) sono tra i punteggi più comunemente utilizzati nella pratica clinica [10,11]. Altri punteggi includono il punteggio (MECKI) (Metabolic Exercise test data combinded with Cardiac and Kidney indexes score) e il punteggio MAGGIC Meta-Analysis Global Group in Chronic Herat Failure [12–15].

Sebbene il raggiungimento di un certo punteggio (ad esempio HFSS) sia associato a una raccomandazione per la valutazione della terapia di sostituzione del cuore, attualmente non esiste un valore soglia al di sopra del quale debba avvenire il rinvio a un centro per l’insufficienza cardiaca. La Tabella 1 elenca i fattori scatenanti clinici, di laboratorio, di diagnostica per immagini e il punteggio di rischio elencati dall’HFA-ESC che dovrebbero indurre a rivolgersi a un centro per l’insufficienza cardiaca. Troppo spesso, purtroppo, i pazienti vengono indirizzati troppo tardi. In generale, se la definizione di insufficienza cardiaca grave è soddisfatta, è necessario contattare un centro.

Spiroergometria e test del cammino di 6 minuti

La spiroergometria è un’indagine chiave per la stratificazione del rischio dei pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca. Oltre alle informazioni prognostiche, vengono generati dati oggettivi sulla performance globale, sulla limitazione cardio-polmonare e sulla riserva cardiovascolare.

Un assorbimento massimo di ossigeno _(pVO2) ≤12 ml/kg/min (≤14 ml/kg/min senza terapia beta-bloccante) è considerato un’indicazione per l’inserimento in lista per il trapianto cardiaco o MCS secondo le linee guida [16]. Anche le donne che raggiungono ≤50% del consumo massimo di ossigeno potrebbero essere valutate per il trapianto di cuore, se hanno meno di 50 anni [16]. Se l’equivalente del respiro per l’anidride carbonica (V E/V_CO2) è superiore a 35, ciò indica una prognosi sfavorevole.

Il test del cammino di 6 minuti è un test di esercizio submassimale, a differenza della spiroergometria, che è un test di esercizio massimale. I risultati degli studi sulla correlazione con la sopravvivenza non sono coerenti [17–20]. Se la spiroergometria non è possibile, il test del cammino di 6 minuti è una valida alternativa. Una distanza di deambulazione di <300 metri identifica i pazienti con una grave intolleranza alla prestazione.

Strategie di trattamento per i pazienti con insufficienza cardiaca grave

Esistono solo due strategie di trattamento a lungo termine per l’insufficienza cardiaca grave, se non si sceglie un approccio palliativo. Questi sono il trapianto di cuore o un sistema di supporto circolatorio meccanico (MCS). I sistemi di supporto circolatorio meccanico a breve termine e i farmaci vasoattivi per via endovenosa sono disponibili come soluzioni ponte. La terapia di base per l’iperidratazione è rappresentata dai diuretici.

Trattamento dell’irrigazione eccessiva

I diuretici dell’ansa sono la terapia di base per l’ipervolemia. Nell’insufficienza cardiaca grave, c’è spesso una resistenza ai diuretici e un’insufficienza renale crescente. L’uso a lungo termine di diuretici può portare a diversi meccanismi di adattamento renale, come l’ipertrofia e l’iperfunzione nell’area del nefrone distale, nonché l’aumento della secrezione di renina. Inoltre, un aumento degli anioni uremici e della proteinuria può compromettere l’efficacia dei diuretici [21]. Nella pratica clinica, un blocco sequenziale del nefrone, una combinazione di un diuretico dell’ansa e di un diuretico tiazidico (ad esempio, Metolazone), è spesso utilizzato per superare la resistenza ai diuretici. Tuttavia, ci sono poche prove a favore di questo approccio.

Con la cosiddetta ultrafiltrazione, il fluido può essere rimosso dal sangue attraverso una membrana semipermeabile tramite una macchina per dialisi. Se non c’è risposta ai diuretici per via orale, si raccomanda soprattutto il passaggio alla somministrazione endovenosa. Si deve iniziare con un dosaggio più alto e aumentare successivamente fino a raggiungere una diuresi sufficiente. Se non si riesce a raggiungere questo obiettivo, si raccomanda una combinazione di diuretici con blocco sequenziale dei nefroni come passo successivo, e solo se anche queste misure falliscono, si dovrebbe prendere in considerazione l’ultrafiltrazione in casi selezionati [7,9].

Farmaci vasoattivi per via endovenosa

Questi svolgono un ruolo soprattutto nella situazione acuta, nei pazienti con evidenza di sindrome da bassa gittata e ipoperfusione. Inoltre, esiste un’indicazione in pazienti selezionati come misura ponte fino all’impianto di un MCS o all’esecuzione di un trapianto di cuore. Sebbene gli inotropi possano migliorare i parametri emodinamici, la maggior parte degli studi non mostra alcun miglioramento dell’esito. Alcuni studi indicano addirittura un peggioramento della prognosi [22–24]. Pertanto, l’uso a lungo termine di inotropi deve essere evitato. Solo se non sono possibili altre opzioni terapeutiche, la terapia sequenziale con inotropi può essere utilizzata come misura palliativa in casi selezionati [25,26].

Sistemi di supporto al ciclo meccanico: sistemi a breve termine

I sistemi di supporto circolatorio meccanico a breve termine sono utilizzati nella fase acuta dello shock cardiogeno. Consentono una finestra di tempo durante la quale la funzione cardiaca può recuperare attraverso il massimo scarico. Inoltre, si può anche attendere il decorso del recupero di altri sistemi di organi, come la funzione neurologica dopo un arresto cardiovascolare. Tuttavia, se non c’è un miglioramento della funzione cardiaca, i sistemi a breve termine possono fornire un “ponte” verso l’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare (VAD) a lungo termine o il trapianto di cuore, se si sceglie questa opzione. Esistono diversi sistemi di supporto del circuito meccanico che possono essere utilizzati per un periodo di tempo limitato. La pompa a palloncino intra-aortica (IABP) viene impiantata per via percutanea con un catetere. Un palloncino viene impiantato nell’aorta discendente e gonfiato durante la diastole. Questo aumenta la pressione diastolica nella radice aortica, con conseguente miglioramento della perfusione coronarica. Lo sgonfiaggio del palloncino porta a una riduzione del postcarico e quindi riduce il consumo di ossigeno. Attualmente, la IABP viene utilizzata da alcuni centri, soprattutto per lo shock cardiogeno nella cardiopatia ischemica, anche se non è stata dimostrata l’evidenza di un miglioramento della mortalità [1,27].

L’Impella è una pompa intravascolare assiale che può essere impiantata anche tramite catetere. Può trasportare fino a 5 litri di sangue al minuto dal ventricolo sinistro all’aorta ascendente, alleggerendo così il ventricolo sinistro. L’emodinamica migliora e la pressione di riempimento si abbassa; allo stesso tempo, la pressione di perfusione coronarica aumenta.

Sebbene finora non siano stati raccolti dati chiari sul miglioramento della mortalità, un piccolo studio di registro ha dimostrato che l’uso di un protocollo standardizzato con supporto emodinamico precoce utilizzando Impella CP nello shock cardiogeno può essere associato a un miglioramento dell’esito e a una minore mortalità [28].

Nell’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), il sangue viene ossigenato all’esterno del corpo attraverso una membrana in una speciale macchina cuore-polmoni. Oltre al supporto respiratorio completo, l’unità ECMO include una pompa assiale che consente di raggiungere flussi fino a 6 L/min. L’ECMO periferico veno-arterioso può essere impiantato da un cardiologo interventista con la tecnica Seldinger e può mantenere la circolazione in un cuore in crisi e supportare l’ossigenazione.

Gli effetti emodinamici dell’ECMO non sono fisiologici. Da un lato, il precarico del cuore si riduce drenando il sangue dal lato venoso. D’altra parte, l’espulsione di sangue ossigenato con un flusso di 4-6 L/min nell’aorta porta ad un aumento del postcarico ventricolare sinistro che, a seconda della disfunzione cardiaca, può portare ad un aumento del volume ventricolare sinistro end-diastolico e della pressione di riempimento. Per evitare l’edema polmonare in questa situazione, si può impiantare un’Impella per alleviare il ventricolo sinistro [29]. In modo simile a Impella, l’ECMO può essere utilizzato come “ponte verso il trapianto” nell’insufficienza cardiaca grave in fase terminale o come “ponte verso la decisione” nello shock cardiogeno.

Gestione a lungo termine dell’insufficienza cardiaca grave

Quando i sintomi dell’insufficienza cardiaca non possono più essere controllati o le funzioni degli organi terminali sono minacciate, sono indicate terapie avanzate per l’insufficienza cardiaca. Un prerequisito è, ovviamente, che la terapia con farmaci e dispositivi sia stata ottimizzata ed esaurita secondo le linee guida. Inoltre, i pazienti che hanno un’indicazione per la rivascolarizzazione dovrebbero essere rivascolarizzati e i pazienti con cardiopatie valvolari dovrebbero ricevere una sostituzione della valvola, se indicato.

Trapianto di cuore

I pazienti con insufficienza cardiaca grave e refrattaria senza una causa curabile sono potenzialmente candidati al trapianto di cuore, se le alternative terapeutiche convenzionali sono state esaurite. Il rischio valutato nella stratificazione del rischio deve comportare una mortalità di almeno >20% per i 12 mesi successivi [30]. Inoltre, si deve garantire che un trapianto di cuore prolunghi significativamente la sopravvivenza del paziente e migliori sostanzialmente la qualità della vita. I candidati al trapianto di cuore devono essere motivati ed emotivamente stabili e mostrare un’elevata compliance e aderenza alla terapia. Una valutazione delle possibili comorbidità è una parte importante del chiarimento preliminare per valutare l’esito di un trapianto [16,31]. Le controindicazioni al trapianto di cuore sono elencate nella tabella 2.
La valutazione pre-trapianto comprende un’anamnesi completa, lo stato fisico, la spiroergometria, il cateterismo cardiaco da sinistra a destra, la valutazione della malattia arteriosa periferica, la valutazione della fragilità e lo stato nutrizionale. Inoltre, devono essere valutate le funzioni degli organi (reni, fegato, polmoni) e viene effettuato uno screening delle malattie tumorali e delle infezioni attive. Devono essere calcolati i punteggi prognostici e devono essere eseguite ulteriori indagini in base alla presenza di co-morbilità [16]. Inoltre, viene effettuata una valutazione psicosociale completa [32].

Il primo trapianto di cuore è stato eseguito nel 1967 [33]. In Svizzera, nel 2018 sono stati eseguiti 50 trapianti di cuore [35]. La sopravvivenza mediana è di 12,5 anni [34]. Le cause più comuni di mortalità a lungo termine sono il fallimento dell’innesto, le infezioni e l’insufficienza multiorgano [34]. Il rischio di insufficienza acuta letale del trapianto è maggiore nei primi 30 giorni dopo il trapianto. Le complicazioni infettive con esito fatale sono più comuni nei primi 12 mesi, a causa delle alte dosi di immunosoppressori, compresi gli steroidi. Il rischio di una reazione di rigetto cellulare rilevante diminuisce significativamente dopo due anni. Nel decorso a lungo termine, la mortalità nel contesto di malattie tumorali, insufficienza renale e vasculopatia da trapianto diventa più importante [34].

Supporto meccanico a lungo termine

Una pompa cardiaca meccanica (dispositivo di assistenza ventricolare, VAD) viene utilizzata per sostenere il ventricolo sinistro (LVAD), il ventricolo destro (RVAD) o entrambi i ventricoli (BiVAD). Gli studi dimostrano un miglioramento della sopravvivenza e della qualità di vita nei pazienti con insufficienza cardiaca grave e refrattaria [9]. Un VAD può essere utilizzato come “ponte verso il trapianto” in attesa di un trapianto. Se un paziente non è candidato al trapianto, ad esempio a causa dell’età, un VAD può essere utilizzato come terapia di destinazione. Un aumento rilevante della resistenza vascolare polmonare o una grave insufficienza renale sono controindicazioni per il trapianto di cuore, ma non per l’impianto di VAD. Sia la resistenza vascolare polmonare che l’insufficienza renale grave possono migliorare con la terapia VAD [36,37]. In questi casi, la terapia VAD viene utilizzata come “ponte verso la candidatura al trapianto”. Lo stesso vale per le malattie tumorali potenzialmente trattate in modo curativo, dove deve essere dimostrato un periodo libero da tumori di almeno 5 anni prima di un eventuale trapianto di cuore. In casi rari (ad esempio, la miocardite fulminante), la terapia con VAD può essere utilizzata come “ponte verso la guarigione”.

In assenza di una soluzione adeguata per la terapia di supporto cardiaco ventricolare destro o biventricolare a lungo termine, l’insufficienza ventricolare destra grave rimane una controindicazione all’impianto di LVAD [38].

Terapia palliativa

Di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca grave, solo pochi sono idonei al trapianto di cuore o alla terapia con VAD. Quando tutte le strategie terapeutiche sono state esaurite, gli obiettivi del trattamento nell’insufficienza cardiaca grave in fase terminale passano dal prolungamento della vita al controllo dei sintomi e all’ottimizzazione della qualità della vita [39]. La terapia cardiologica convenzionale, puramente interna, è spesso insufficiente per alleviare la sofferenza del paziente in questa situazione e si raccomanda un trattamento multidisciplinare con il coinvolgimento di specialisti in cure palliative. Lo studio PAL-HF ha dimostrato che un approccio palliativo interdisciplinare ha portato a un miglioramento della qualità di vita e dei sintomi di ansia e depressione rispetto alla terapia standard [40]. L’accesso ai concetti di trattamento palliativo dovrebbe quindi essere a bassa soglia per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca grave. Si raccomanda anche di redigere un testamento biologico dettagliato in una fase iniziale. Se non è stato fatto, questo dovrebbe essere fatto al più tardi prima delle terapie mediche intensive. I desideri individuali del paziente in merito alle misure di prolungamento della vita, compreso lo stato di attività di un defibrillatore impiantato, devono essere discussi regolarmente e adattati al decorso previsto della malattia e documentati di conseguenza [41]. Se possibile, la decisione su quando interrompere le terapie avanzate per l’insufficienza cardiaca (ICD, terapia VAD, immunosoppressione) deve essere lasciata al paziente. Se il paziente non è in grado di prendere questa decisione, la decisione deve essere presa dai parenti o da chi si prende cura di lui o da un comitato etico dell’ospedale.

In sintesi, la priorità assoluta è il riconoscimento dell’insufficienza cardiaca grave e l’invio precoce a un centro di insufficienza cardiaca terziario. Un’adeguata stratificazione del rischio, compresi i punteggi di rischio stabiliti, la spiroergometria e la cateterizzazione del cuore destro devono essere eseguiti a intervalli regolari dal centro per l’insufficienza cardiaca. Le opzioni di trattamento per l’insufficienza cardiaca grave sono migliorate in modo significativo, soprattutto grazie ai notevoli progressi tecnologici nel campo dei dispositivi di assistenza ventricolare (VAD) a lungo termine. Oggi, i sistemi di supporto cardiaco possono essere offerti anche ai pazienti anziani, con un buon successo terapeutico. Il trapianto di cuore rimane il trattamento gold standard. Tuttavia, questo rimane una rarità a causa della generale mancanza di organi. Il collegamento con un’équipe di cure palliative dovrebbe avvenire in una fase precoce e può migliorare significativamente la qualità di vita dei pazienti colpiti e dei loro familiari.

Messaggi da portare a casa

• Riconoscere l’insufficienza cardiaca grave
• Il rinvio precoce a un centro terziario per l’insufficienza cardiaca per avviare ulteriori indagini, trattamenti e follow-up.
• Collegamento precoce con un team di cure palliative

Letteratura:

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CARDIOVASC 2020; 19(1): 6-11