Diagnosi precoce della demenza, opzioni terapeutiche e prevenzione

I disturbi cognitivi in età avanzata possono avere molte cause che devono essere chiarite prima di poter diagnosticare la demenza. Una volta escluse queste cause, è necessario registrare l’intensità del disturbo cognitivo. Se questo è abbastanza grave da diagnosticare una demenza (rispetto al lieve deterioramento cognitivo), sono necessarie ulteriori indagini per determinare il tipo di demenza, vascolare o neurodegenerativa (in particolare Alzheimer, demenza a corpi di Lewy o frontotemporale).

I disturbi cognitivi in età avanzata possono avere molte cause (soprattutto depressione senile, delirio), che devono essere chiarite prima di poter diagnosticare la demenza. Una volta escluse queste cause, è necessario registrare l’intensità del disturbo cognitivo. Se questo è abbastanza grave da diagnosticare una demenza (rispetto al lieve deterioramento cognitivo), sono necessarie ulteriori indagini per determinare il tipo di demenza, vascolare o neurodegenerativa (in particolare Alzheimer, demenza a corpi di Lewy o frontotemporale). Poi si può iniziare una terapia anti-demenza specifica, composta da misure farmacologiche e non farmacologiche. Iniziare il trattamento il prima possibile aumenta le possibilità di stabilità a lungo termine per il paziente nel suo ambiente familiare.

Disturbi cognitivi e demenza

Le demenze sono caratterizzate da disturbi delle prestazioni cognitive, da una limitazione della funzionalità quotidiana e dalla comparsa di sintomi comportamentali e psicologici, i cosiddetti sintomi secondari della demenza (BPSD), indipendentemente dalla causa sottostante del disturbo cognitivo. Pertanto, prima di tutto, se si sospetta una demenza, è importante valutare la presenza e l’entità dei sintomi in queste tre aree (deterioramento cognitivo, funzionamento quotidiano, BPSD). In particolare, per quanto riguarda lo sviluppo della demenza, è di grande importanza rilevare un disturbo cognitivo il più precocemente possibile. Questo viene fatto principalmente con un esame neuropsicologico, che è ancora considerato il gold standard della diagnosi di demenza. Tutte le cliniche della memoria utilizzano la batteria di test CERAD, che valuta le funzioni di apprendimento e di memoria, oltre ad altri domini cognitivi come la costruzione visiva e le funzioni linguistiche.

Quando le persone anziane che riferiscono soggettivamente di disturbi cognitivi vengono esaminate con la batteria di test CERAD, ci sono sia risultati poco evidenti o che indicano già un disturbo cognitivo significativo ma non sono accompagnati da una restrizione nella vita quotidiana, sia perdite cognitive significative con una restrizione della funzionalità quotidiana. Solo quando entrambe le aree sono significativamente colpite, si può parlare di una sospetta demenza. Se i disturbi cognitivi oggettivamente verificabili non sono ancora presenti nella vita quotidiana, si parla di disturbo cognitivo lieve. Poco più della metà di questi pazienti sviluppa una demenza negli anni successivi, circa il 30-40% una demenza di Alzheimer (Fig. 1) [3,7].

Per questo motivo, si raccomanda vivamente di monitorare bene questi pazienti durante il decorso successivo. Indipendentemente dallo sviluppo incipiente della demenza, la depressione e i disturbi del sonno, così come i farmaci (tra vari altri fattori), possono anche indurre il quadro di un lieve disturbo cognitivo, che poi è solitamente reversibile.

Nel gruppo di persone anziane con prestazioni cognitive non degne di nota nell’esame neuropsicologico, c’è circa il 12% che tuttavia lamenta un disturbo delle prestazioni cognitive (spesso della memoria e delle funzioni esecutive), cioè dichiara un disturbo cognitivo soggettivo [11]. Recentemente, è stata prestata maggiore attenzione a questo gruppo con deterioramento cognitivo soggettivo, poiché la demenza si è sviluppata anche da questo gruppo di persone nel corso del tempo. È possibile, tra l’altro, che si tratti di individui con un’elevata capacità intellettuale che provengono da un livello iniziale elevato con un’alta riserva cognitiva e le cui prestazioni cognitive relativamente ridotte non sono ancora registrate in modo evidente dai test, sebbene il processo di progressione del declino cognitivo sia già iniziato. [12].

Diagnosi delle demenze

Prima di tutto, è importante individuare le persone con un possibile disturbo cognitivo (case finding). Un indizio per questo è fornito dalle cosiddette bandiere rosse, sia per i parenti o l’ambiente sociale, sia per i medici di base, dove i pazienti con demenza incipiente spesso appaiono o vengono scoperti per la prima volta. Nella medicina generale, come procedura di screening si dovrebbe utilizzare un Mini Mental State Test combinato con un test dell’orologio o, per la sua maggiore sensibilità, un test Montreal Cognitive Assessment (MoCA), e si dovrebbe eseguire un laboratorio di base e, se possibile, una diagnostica per immagini strutturale. Se ci sono indicazioni di un disturbo cognitivo e/o di un disturbo comportamentale in base alle bandiere rosse, all’anamnesi e agli esami di screening, si devono effettuare ulteriori chiarimenti, preferibilmente in una clinica della memoria (Fig. 2) [1,2,7].

Le attuali linee guida (linee guida S3 della DGPPN, Le raccomandazioni delle cliniche svizzere della memoria per la diagnosi di demenza) forniscono informazioni precise sugli esami diagnostici necessari e sul loro utilizzo quando si sospetta la presenza di demenza [3].

Nella clinica della memoria, viene effettuata una valutazione interdisciplinare approfondita da parte di uno specialista (psichiatra geriatrico, geriatra, neurologo) e di un neuropsicologo; possono essere consultati altri specialisti formati in medicina geriatrica (gerontologo, consulente sociale, ecc.). In particolare, nelle cliniche della memoria, viene effettuata una registrazione esatta delle attività quotidiane e possono essere formulate ed eseguite indicazioni per esami più specifici, come la puntura del liquido cerebrospinale legata alla demenza o le procedure di imaging funzionale. Questa diagnosi approfondita nella clinica della memoria consente di valutare con precisione il livello di prestazione del paziente, nonché le possibili cause sottostanti al disturbo cognitivo rilevato, nel senso di una diagnosi differenziale esatta.

Nell’ambito della valutazione del livello di prestazione e della registrazione di ulteriori sintomi, in particolare del BPSD, possono essere discusse anche questioni rilevanti per la vita quotidiana, come l’idoneità alla guida, il proseguimento di un’occupazione eventualmente ancora esistente o il pensionamento, l’ordine di assistenza preventiva e le strategie per affrontare la vita quotidiana.

Cattura BPSD

Per la valutazione del BPSD, è necessario effettuare una caratterizzazione/valutazione soggettiva del BPSD da parte del paziente e una valutazione esterna da parte di parenti o assistenti che conoscono bene il paziente, nonché una valutazione del carico legato al BPSD per i parenti/assistenti. Se possibile, l’osservazione dell’interazione comportamentale tra il paziente e l’accompagnatore e la ponderazione delle informazioni devono avvenire nel contesto della diagnosi. Il paziente e i familiari devono essere informati del BPSD rilevato e, se necessario, deve essere fatto un rinvio a uno specialista (ad esempio, l’ambulatorio psichiatrico geriatrico, il servizio di consultazione e collegamento psichiatrico geriatrico) per un ulteriore trattamento del BPSD [2,5].

Diagnostica e diagnosi differenziale delle demenze

Se viene rilevato un disturbo cognitivo, l’obiettivo principale di un’ulteriore diagnosi dovrebbe sempre essere il chiarimento diagnostico con le domande:

La demenza è presente?

Se sì,

Di che tipo di demenza si tratta?

Prima di tutto, bisogna chiarire se una causa diversa dalla demenza è responsabile del disturbo cognitivo (Fig. 3).

La diagnosi differenziale più comune rispetto alla demenza nei disturbi cognitivi dell’età avanzata è la depressione senile, in quanto questi pazienti possono presentare anche marcati disturbi cognitivi simili a quelli della demenza in fase iniziale. D’altra parte, la comparsa di una sindrome depressiva in età avanzata può anche essere vista come un sintomo psicologico (BPSD) di una demenza incipiente, in quanto i pazienti con disturbi cognitivi crescenti hanno difficoltà a orientarsi nella vita quotidiana e la conseguenza può essere un ritiro sociale con umore ansioso-depressivo.

I pazienti con disturbo depressivo ricorrente noto da molto tempo possono anche sviluppare la demenza, soprattutto la demenza di Alzheimer, poiché il disturbo depressivo ricorrente è un fattore di rischio per lo sviluppo successivo della demenza di Alzheimer. Spesso questo quesito diagnostico non può essere chiarito in una sezione trasversale, ma emerge solo da un determinato decorso della malattia e del trattamento (trattamento antidepressivo) [1].

Un’altra importante diagnosi differenziale della demenza è il delirio. Questa domanda spesso si pone solo nelle fasi avanzate della demenza, poiché, a parte l’età, la presenza di demenza è il fattore di rischio maggiore per lo sviluppo del delirio in età avanzata. Spesso, però, questi pazienti si accorgono per la prima volta del delirio, in quanto il disturbo cognitivo e la sua entità spesso non sono stati riconosciuti prima dell’insorgenza del delirio. Tuttavia, il delirio può anche verificarsi nelle prime fasi della demenza, così come indipendentemente da essa, e deve essere chiarito in base alle raccomandazioni di trattamento per il delirio della SGAP [9].

Inoltre, ci sono altre cause somatiche che possono portare a sindromi di demenza, le cosiddette demenze secondarie. Questi includono l’idrocefalo, i disturbi cardiovascolari ed endocrini, l’infiammazione, l’uso di alcol e sostanze e anche i farmaci che compromettono la funzione cognitiva. Tutte queste (e altre possibili) cause devono essere chiarite con precisione attraverso la diagnosi differenziale.

Una volta chiarite queste possibili cause ed escluse la depressione da vecchiaia, il delirio e altre cause somatiche come motivo del disturbo cognitivo, il passo successivo è scoprire quale forma di demenza è presente. Fondamentalmente, due diversi processi vengono chiamati in causa per la neurodegenerazione nelle demenze, la riduzione del flusso sanguigno cerebrale che porta alla demenza vascolare o un disturbo dei processi metabolici cerebrali associati a depositi di proteine (intra e/o extracellulari) che portano alla neurodegenerazione nel senso delle demenze neurodegenerative. Naturalmente, i due processi possono anche verificarsi insieme (come demenza mista).

Questi processi sono associati a diversi sintomi neuropsichiatrici che devono essere chiariti come parte del processo diagnostico. Se c’è evidenza di una demenza neurodegenerativa (o mista), bisogna chiarire se si tratta di una demenza di Alzheimer, di una demenza delle sinnucleinopatie (malattia di Parkinson, demenza a corpi di Lewy) o delle demenze frontotemporali (spesso associate a sindromi di Parkinson atipiche) (Fig. 3).

Le cadute, le allucinazioni, il disturbo del comportamento nel sonno REM e l’aumento della sensibilità ai neurolettici sono indicazioni cliniche della demenza a corpi di Lewy o della demenza di Parkinson; le anomalie linguistiche nel senso di afasia motoria o semantica, così come le anomalie comportamentali possono indicare clinicamente la demenza frontotemporale. Questo chiarimento diagnostico differenziale è importante per l’avvio di una terapia specifica che sia il più ottimale possibile.

Terapia

Per il trattamento della demenza sono disponibili terapie farmacologiche e non farmacologiche. Bisogna anche fare una distinzione tra le terapie che hanno come obiettivo il disturbo cognitivo centrale e le terapie che vengono utilizzate per il trattamento del BPSD. (Fig. 4). A questo punto va sottolineato che la terapia farmacologica con farmaci anti-demenza è approvata solo per il trattamento della malattia di Alzheimer, anche se ci sono indicazioni che anche i pazienti con demenza a corpi di Lewy o Parkinson in particolare, così come i pazienti con demenza vascolare, possono beneficiare della somministrazione di un inibitore della colinesterasi.

Opzioni di terapia farmacologica

Per il trattamento del deterioramento cognitivo nella demenza, in particolare per l’indicazione demenza di Alzheimer, da molti anni sono stati approvati solo quattro farmaci, tre inibitori della colinesterasi (demenza lieve e moderata) e l’antagonista del glutammato memantina (demenza moderata e grave), che però hanno anche effetti positivi sui sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD). [4,5].

Mentre gli inibitori della colina sterasi e la memantina possono arrestare o ritardare (temporaneamente) la progressione del deterioramento cognitivo, la BPSD può essere ben trattata in molti casi. L’obiettivo deve sempre essere quello di ridurre i sintomi, in modo che questi pazienti possano essere facilmente reintegrati nel loro ambiente originario (a casa, in una casa di cura).

Per il trattamento del BPSD, sono disponibili antidepressivi e antipsicotici, che – se viene diagnosticata una demenza – dovrebbero essere somministrati insieme a un antidementivo. In linea di principio, quando si utilizzano antidepressivi e antipsicotici, si devono evitare le sostanze con effetti motori anticolinergici ed extrapiramidali. Bisogna anche prestare attenzione a un possibile aumento della conduzione (tempo QTc) e all’iponatriemia (SSRI), che può portare a stati confusionali.

L’uso specifico e sempre cauto di queste sostanze nei BPSD (in particolare deliri, depressione, ansia, irrequietezza, disturbi del sonno) può – insieme alle terapie non farmacologiche – portare a un miglioramento significativo e alla stabilizzazione dei pazienti. Tuttavia, bisogna sempre tenere conto degli effetti collaterali, nonché delle comorbidità spesso presenti nelle persone anziane, che possono limitare l’uso delle sostanze.

Opzioni di terapia non farmacologica

Nel frattempo, sono disponibili numerose opzioni terapeutiche non farmacologiche, soprattutto per il trattamento del BPSD; una panoramica si trova in Savaskan et al 2014 (Fig. 5) [5]. Questi possono essere utilizzati per tutte le forme di demenza; il loro impiego dipende dalla disponibilità, ma soprattutto dalla costellazione individuale del paziente, dalle sue risorse e possibilità. Le procedure non farmacologiche possono in particolare portare a un miglioramento della BPSD, ma dovrebbero sempre essere utilizzate prima di una terapia farmacologica o almeno insieme a una terapia farmacologica.

Di particolare importanza è la stabilizzazione del ritmo circadiano giorno-notte, con orari fissi e costanti per il sonno e la veglia, ma anche orari fissi per l’assunzione di cibo e le attività, che fungono anche da timer. Questa gestione del comportamento può essere supportata dalla terapia della luce al mattino (per anticipare il ritmo circadiano, se il paziente non riesce a dormire la sera) o alla sera (quando il paziente dorme già presto), in modo che la pressione del sonno venga consumata nel cuore della notte.

L’attività fisica sotto forma di camminata o di esercizi di tonificazione e di equilibrio non porta a un miglioramento della cognizione di per sé, ma può portare a un miglioramento del BPSD e soprattutto a una stabilizzazione del ritmo circadiano [8,10].

Compromissione cognitiva lieve e soggettiva – opzioni di trattamento

Poiché i pazienti con un lieve deterioramento cognitivo non hanno ancora limitazioni quotidiane, non c’è alcuna indicazione per una terapia farmacologica. Pertanto, in questo caso si possono applicare soprattutto terapie non farmacologiche, come l’allenamento della memoria, l’attività fisica, la regolazione del sonno e l’allenamento nelle attività quotidiane (abilità). Tuttavia, occorre ricordare che un disturbo cognitivo lieve può nascondere l’insorgenza di una demenza, così come altre malattie (somatiche e psicologiche, ad esempio la depressione); questi pazienti devono essere visitati e gestiti da un medico e i loro progressi devono essere monitorati. Un’opzione farmacologica in questa fase può essere la somministrazione di Ginkgo biloba, che non ha alcuna indicazione per l’uso nella demenza, ma ci sono indicazioni da studi individuali che le prestazioni cognitive e i disturbi comportamentali possono essere migliorati. Lo stesso vale per il disturbo cognitivo soggettivo, in cui almeno in singoli casi può essere presente un incipiente sviluppo di demenza progressiva.

Prevenzione

Sono stati individuati fattori di rischio influenzabili e non influenzabili per la demenza. L’età, un’anamnesi familiare positiva, il sesso femminile e altri fattori genetici come l’apolipoproteina E non possono essere influenzati. D’altra parte, molti fattori di rischio possono essere influenzati e possono quindi servire come approccio per la prevenzione. Questi includono il consumo di alcol e nicotina, l’ipercolesterolemia, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, la malattia coronarica, l’insufficienza cardiaca e l’obesità, ma anche la bassa istruzione e la scarsa attività cognitiva e fisica (non è un elenco completo).

L’astinenza da alcol e nicotina, l’attività cognitiva in età avanzata e, in particolare, l’attività fisica e lo sport, che possono anche ridurre i fattori di rischio cardiovascolare e metabolico, sono quindi elementi importanti con cui è possibile ridurre il rischio di insorgenza successiva della demenza [6].

Messaggi da portare a casa

I disturbi cognitivi possono avere molte cause sottostanti, che coinvolgono malattie sia mentali che fisiche. Pertanto, un’ampia diagnosi differenziale è di grande importanza.
Il deterioramento cognitivo lieve, così come il deterioramento cognitivo soggettivo, può evolvere progressivamente in demenza. Questi pazienti devono essere esaminati bene e il decorso deve essere seguito.
Le diagnosi differenziali più comuni della demenza sono la depressione senile e il delirio.
La diagnosi di base della demenza può essere fatta nell’ambulatorio del medico di famiglia; ulteriori esami per la diagnosi differenziale, in particolare per stabilire quale tipo di demenza è presente, dovrebbero essere effettuati in una clinica della memoria.
Per il trattamento della demenza sono disponibili terapie farmacologiche e non, che possono influenzare positivamente soprattutto la BPSD, ma anche ritardare la progressione della demenza neurodegenerativa.
L’attività fisica e mentale in età avanzata può ridurre i fattori di rischio modificabili della demenza (come il diabete di tipo II e le malattie cardiovascolari).

Letteratura:

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Bürge M, Bieri G, Brühlmeier M, et al: Le raccomandazioni della Swiss Memory Clinics per la diagnosi di demenza Praxis 2018; 107(8): 435-451.
Linea guida S3 Demenza – Versione lunga, DGPPN 2016. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-013l_S3-Demenzen-2016-07.pdf
Frisoni G, Annoni JM, Becker St: Presa di posizione sui farmaci anti-demenza per la malattia di Alzheimer da parte degli stakeholder svizzeri. Clin Transl Neurosci 2021; 5: 14. https://doi.org/10.3390/ctn5020014
Savaskan E, Bopp-Kistler I, Buerge M, et al: Raccomandazioni per la diagnosi e la terapia dei sintomi comportamentali e psicologici nella demenza (BPSD)]. Praxis, 2014; 103(3).
Norton S, Matthews FE, Barnes DE, et al: Potenziale di prevenzione primaria della malattia di Alzheimer: un’analisi dei dati basati sulla popolazione. Lancet Neurol 2014;13(8): 788-794
Hemmeter U, Strnad J, Decrey-Wick H: Ulteriore sviluppo delle raccomandazioni nelle aree della diagnosi precoce, della diagnosi e del trattamento per l’assistenza primaria, sottoprogetto 6.1. della Strategia Nazionale sulla Demenza, BAG, Link: www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/strategien-politik/nationale-gesundheitsstrategien/nationale-demenzstrategie.html
Hoffmann K, et al: Esercizio aerobico nella malattia di Alzheimer, Journal of Alzheimer’s Disease 2016; 50: 443-453.
Savaskan E, Baumgartner M, Georgescu D, Hafner M, Hasemann W, Kressig RW, Popp J, Rohrbach E, Schmid R, Verloo H.: Raccomandazioni per la prevenzione, la diagnosi e la terapia del delirio nella terza età. Praxis (Berna 1994). 2016 Aug; 105(16): 941-952.
Hemmeter UM, Ngamsri T: Attività fisica e salute mentale negli anziani. Praxis (Berna 1994): 2022; 110(4): 193-198.
Il declino cognitivo soggettivo d Un problema di salute pubblica. Disponibile all’indirizzo: www.cdc.gov/aging/agingdata/docs/subjective-cognitive-decline-508.pdf. Accesso al 3 agosto 2020
Mistridis P, Mata J, Neuner-Jehle S, et al: Usalo o perdilo! L’attività cognitiva come fattore protettivo per il declino cognitivo associato alla malattia di Alzheimer. Swiss Med Wkly. 2017 Mar 1; 147: w14407.