Introduzione : i linfomi primari del SNC, prevalentemente di tipo B, sono tumori rari con un picco di incidenza nella mezza età e nell’età avanzata. L’esame di risonanza magnetica convenzionale fornisce essenzialmente risultati non specifici di una lesione che assorbe prevalentemente la CM, tipicamente ventricolare e occupante lo spazio vicino. Il valore della diagnostica avanzata della risonanza magnetica e della biopsia guidata dalla risonanza magnetica è presentato nel seguente rapporto di caso.
Caso clinico: Un paziente di 21 anni aveva un’emiparesi sinistra lentamente progressiva. Una risonanza magnetica valutativa ha mostrato una lesione al lato destro, centrata sul talamo, che riceveva il contrasto. Una puntura del liquido cerebrospinale (CSF) ha rivelato risultati non significativi. Non c’erano indicazioni di immunodeficienza né anamnesticamente né sulla base della diagnostica di laboratorio. La neurofibromatosi 1 (NF1) senza manifestazioni neurologiche era stata diagnosticata circa dieci anni prima. L’emiparesi è migliorata notevolmente dopo la somministrazione di un basso livello di cortisone e il paziente è stato successivamente rimpatriato.
Al momento del ricovero, il sintomo principale era un’emisintomatica sinistra persistente. Nelle immagini pesate T2/FLAIR, la lesione era disomogenea con porzioni chiaramente ipointense/isointense al centro (Fig. 1). Il volume ematico cerebrale relativo non è aumentato in un confronto laterale e in alcuni casi i valori ADC erano chiaramente ridotti (Fig. 2) .
La spettroscopia ha mostrato un aumento significativo del quoziente colina/creatinina (4,8) e colina/NAA (5,2) e un chiaro picco di lattato. (Fig.3). A causa della posizione della lesione, ma soprattutto dei risultati della diagnostica RM estesa, si doveva ipotizzare un linfoma primario del SNC, soprattutto dopo che la PET-CT non aveva mostrato alcuna indicazione di un coinvolgimento sistemico.
La diagnosi provvisoria è stata confermata da una biopsia stereotassica eseguita con la risonanza magnetica intraoperatoria (Polestar, Medtronic). La traiettoria bioptica ha raggiunto le aree di ricezione del contrasto del talamo posteriore superiore dal lato parietale destro, aggirando la radiazione visiva. Non si sono verificati deficit neurologici (Fig. 4). La diagnosi istologica è stata: linfoma non-Hodgkin aggressivo a cellule B (indice di proliferazione Mib1 [Ki67] 92-98%).
L’immunochemioterapia consistente nella combinazione di citosina arabinoside ad alto dosaggio e metotrexato ad alto dosaggio è stata avviata in analogia con lo studio IELSG PCNSL [1]. A causa della forte espressione dell’antigene CD20, è stato utilizzato anche il rituximab (375 mg/m2, giorno 1). Il paziente aveva già mostrato un miglioramento dell’emiparesi sinistra nel corso del primo ciclo di terapia. In una risonanza magnetica di follow-up, tre mesi dopo l’inizio della terapia, non c’erano quasi più aree che assorbivano il contrasto ( Fig. 5).
Discussione: Il linfoma primario del SNC è un’entità tumorale rara (circa il 2-5% di tutti i tumori intracranici), e la sua incidenza è in diminuzione nei pazienti HIV-positivi dall’introduzione della terapia antiretrovirale. Il nostro paziente presenta caratteristiche particolari rispetto alle caratteristiche tipiche della malattia: È giovane e non ha mostrato alcuna anomalia neuropsicologica a livello clinico, ma solo un’emiparesi spastica a sinistra. Per quanto riguarda la NF1, che è nota nel paziente, non è certa la connessione con l’insorgenza di un linfoma del SNC; in questo caso esistono solo rapporti di casi molto isolati.
La risonanza magnetica era tipica del linfoma primario del sistema nervoso centrale, grazie alla posizione della lesione e alle caratteristiche del segnale. Altre patologie focali che assorbono il contrasto da considerare per la diagnosi differenziale erano estremamente improbabili, in particolare anche a causa dell’imaging RM potenziato con valori ADC ridotti e assenza di aumento del volume di sangue. Tuttavia, una diagnosi istologicamente accertata è il prerequisito per la chemioterapia o la radioterapia, almeno al momento attuale.
A causa delle strutture cerebrali profonde spesso coinvolte, come in questo caso, una biopsia con guida stereotassica è di solito il metodo migliore per ottenere un campione di tessuto. Abbiamo eseguito la biopsia utilizzando la risonanza magnetica intraoperatoria [2]. A differenza della biopsia basata esclusivamente sui dati della risonanza magnetica pre-operatoria, l’imaging intra-operatorio elimina virtualmente il rischio di posizionamento errato dell’ago da biopsia, rendendo possibile il raggiungimento sicuro dell’area target e il controllo accurato della posizione dell’ago da biopsia intra-operatoria.
Fortunatamente, la paziente ha risposto rapidamente all’immuno-chemioterapia. A causa della giovane età, se si ottiene una remissione completa o parziale dopo il completamento dei quattro cicli di chemioterapia, l’irradiazione cerebrale totale consolidata deve essere omessa a causa della neurotossicità e deve essere eseguita una terapia ad alte dosi con sostituzione di cellule staminali autologhe. Valutare le probabilità di guarigione è difficile: secondo la letteratura, le remissioni a lungo termine si osservano nel 30-40% di tutti i pazienti dopo il metotrexato ad alte dosi/citosina anaboside. L’utilità del rituximab non è stata ancora chiaramente dimostrata, ma in singoli studi ha ottenuto un aumento di circa il dieci percento delle remissioni a lungo termine. I primi risultati degli studi di fase II sul consolidamento della terapia ad alte dosi con il trapianto di cellule staminali mostrano remissioni a lungo termine fino al 70%, ma le fasi di follow-up di questi studi sono ancora troppo brevi per fare affermazioni affidabili sulle possibilità di remissione o di cura a lungo termine.
PD Dr. med. Ralf A. Kockro
Achim Mallmann, MD
Prof. Dr. med. Christoph Renner
Prof. Dr. med. Stephan G. Wetzel
Letteratura:
- Ferreri AJ, et al.: Gruppo internazionale di studio sul linfoma extranodale (IELSG). Citarabina ad alto dosaggio più metotrexato ad alto dosaggio rispetto al solo metotrexato ad alto dosaggio nei pazienti con linfoma primario del sistema nervoso centrale: studio randomizzato di fase 2. Lancet 2009 31; 374(9700): 1512-1520.
- Quinn J, Spiro D, Schulder M: Biopsia cerebrale stereotassica con una risonanza magnetica intraoperatoria a basso campo. Neurochirurgia 2011; 68(1 Suppl. Operativo): 217-224.
- Schlegel U, Thiel E: Linfomi primari del SNC. In: Commissione “Linee guida” della Società tedesca di neurologia, Diener HC, Weimar C (eds.): Linee guida per la diagnostica e la terapia in neurologia. Thieme Verlag Stuttgart, settembre 2012.
InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(1): 14-16
InFo Oncologia & Ematologia 2014; 2(2): 8-10
