In occasione dell’aggiornamento Medicina Interna Generale, il Dr. med. Michael Andor, Centro di Medicina Spinale PRODORSO, Zurigo, ha fornito una panoramica delle malattie più importanti in reumatologia. Quando un paziente lamenta un dolore articolare, è importante distinguere tra cause infiammatorie e degenerative. tra le malattie che devono essere trattate come emergenze e quelle per le quali si può prendere tempo – non sempre facile nella pratica. Questo rende ancora più importante memorizzare gli engrammi più importanti.
“Fortunatamente, molte diagnosi in reumatologia non sono emergenze”, ha detto Michael Andor, MD, all’inaugurazione. “Tuttavia, ci sono alcune condizioni che non devono assolutamente essere trascurate, perché sono pericolose per la vita, possono portare a una rapida distruzione dell’articolazione o influenzare la funzione degli organi”. Queste diagnosi importanti includono (Tab. 1):
- Artrite settica: distruzione molto rapida dell’articolazione, potenzialmente letale, elevata morbilità, situazione difficile per una successiva artroplastica.
- Vasculite dei grandi vasi (arterite a cellule giganti, arteriite temporale): rischio di cecità irreversibile, aumento del rischio vascolare fino all’insulto. In caso di sospetto, iniziare immediatamente la terapia steroidea e non aspettare che venga eseguita una biopsia.
- Vasculite dei piccoli vasi e collagenosi con coinvolgimento degli organi: alta morbilità e mortalità quando sono coinvolti reni, polmoni o SNC.
- Artropatie infiammatorie eruttive: distruzione articolare molto rapida e aumento del rischio cardiovascolare.
Infiammatorio o meccanico?
In pratica, la distinzione tra genesi infiammatoria e meccanica è importante. Il dolore anamnestico notturno e a riposo, così come la rigidità mattutina prolungata, tendono a indicare una causa infiammatoria, così come un CRP elevato, anche se l’elevazione è solo lieve (scheda 2) .
Nel caso di un ginocchio acutamente gonfio, la conta delle cellule nella puntura articolare fornisce un’indicazione decisiva della genesi: una conta leucocitaria di >2000/µl indica un’infiammazione (tab. 3) . Nei pazienti giovani con un ginocchio gonfio, si ritiene che sia il risultato della gonorrea fino a prova contraria. “Se si sospetta la gonorrea, bisogna essere molto insistenti nel fare l’anamnesi”, ha raccomandato il relatore. “Nessun paziente dichiara volontariamente di aver avuto rapporti sessuali non protetti”.
Un’articolazione arrossata e gonfia è considerata innanzitutto un’emergenza. Si consiglia cautela soprattutto nei pazienti che hanno avuto la podagra più volte in passato – è molto probabile che il nuovo gonfiore e l’arrossamento dell’articolazione metatarso-falangea non siano causati dalla gotta, ma dall’artrite settica nell’artropatia da urato. Sebbene non sia necessario forare l’articolazione in tutti i casi di podagra, le possibili infezioni devono essere attentamente chiarite nell’anamnesi del sistema e si deve prestare attenzione al fatto che il paziente descriva soggettivamente i disturbi come “diversi da quelli a cui è abituato”. In caso di dubbio, la puntura dell’articolazione è sempre utile. “Inoltre, è possibile applicare l’analgesia più efficace con Kenacort e Lidocaina nel contesto della puntura articolare”, ha ricordato il dottor Andor.
Le malattie infiammatorie sono spesso più curabili di quelle meccaniche. Un trattamento adeguato e rapido è fondamentale per mantenere la qualità della vita e ridurre la mortalità. I fornitori di cure primarie di solito collaborano con un reumatologo quando si sospetta una malattia reumatica infiammatoria. Per evitare di perdere tempo con i pazienti urgenti, il dottor Andor consiglia di segnalare l’urgenza al momento della registrazione: “Scriva sul modulo di registrazione i disturbi specifici del paziente e che c’è un elevato sospetto di una certa malattia. Può essere utile anche una telefonata al reumatologo”.
Artrite reumatoide, artrite psoriasica o collagenosi?
Per la diagnosi di artrite reumatoide (RA), gli anticorpi anti-CCP (ACPA) sono considerati altamente specifici se i titoli sono >100 U/ml. Questo non vale per i titoli bassi di ACPA <50 U/ml, nel qual caso raramente si può trattare di collagenosi, artrite psoriasica, sarcoidosi o un’altra malattia infettiva o cronica. malattia infiammatoria. I fattori reumatici sono ancora più aspecifici. L’ecografia svolge un ruolo importante nella diagnosi di RA, perché può rilevare le erosioni prima che diventino visibili ai raggi X, mentre il Doppler di potenza può rilevare e quantificare l’attività infiammatoria precocemente.
Con le artralgie e i gonfiori delle articolazioni DIP e PIP, la diagnosi differenziale è talvolta particolarmente difficile. L’artrite psoriasica può anche presentarsi con un coinvolgimento cutaneo molto discreto e sembrare ingannevolmente simile alla poliartrosi delle dita. Pertanto, è importante fare un’anamnesi personale precisa (problemi cutanei precedenti), un’anamnesi familiare (psoriasi nei parenti?) e un esame preciso dell’intera pelle (compresi rima ani, cuoio capelluto, palmi delle mani e dei piedi, ombelico, unghie).
Se si sospetta una collagenosi, non ha senso spuntare semplicemente “blocco reumatoide” sul foglio di laboratorio. Una ricerca specifica è diagnosticamente più utile e costa meno (tab. 4). Poiché gli organi sono sempre a rischio con le collagenosi, i pazienti possono avere bisogno di essere chiariti e seguiti dagli specialisti appropriati (nefrologo, cardiologo, pneumologo).
Polimialgia reumatica – davvero?
“La polimialgia reumatica è una delle diagnosi errate più comuni”, ha detto il dottor Andor. I sintomi spesso non sono specifici (dolore alla spalla e al cingolo pelvico, rigidità mattutina >45 minuti, attività umorale, sieronegativo), ma l’elenco delle diagnosi differenziali è lungo – queste includono le mialgie paraneoplastiche, le mialgie associate a infezioni, l’ipotiroidismo e le vasculiti.
La malattia è molto rara nelle persone di età inferiore ai 60 anni e non si verifica praticamente mai nelle persone di età inferiore ai 50 anni. Nei pazienti più giovani con sospetta polimialgia reumatica, vale quindi la pena di cercare intensamente un’altra causa dei sintomi. Anche il criterio che il dolore si attenua rapidamente con la terapia steroidea non è una prova della polimialgia reumatica, perché gli steroidi funzionano molto bene per molti disturbi. “Prestare attenzione se l’attività umorale diminuisce anche dopo la somministrazione di steroidi”, ha consigliato il relatore. “Se non lo fa, probabilmente non si tratta di polimialgia reumatica”. In sostanza: “Non si fidi della polimialgia reumatica atipica – è e rimane una diagnosi di esclusione”.
Artopatie endocrine
Anche le artropatie endocrine svolgono un ruolo significativo nel dolore muscolo-scheletrico, in genere come conseguenza del diabete mellito, dell’ipo- o ipertiroidismo, dell’iperparatiroidismo o, raramente, dell’acromegalia. Una causa endocrina deve essere presa in considerazione soprattutto nel caso dei seguenti disturbi:
Sindrome del tunnel carpale (CTS) – spesso operata anche se la condizione è dovuta a una malattia endocrina.
- Artropatia CPPD (condrocalcinosi radiologica)
- Mialgie e debolezza muscolare
- Sindrome di Raynaud
Molti diabetici soffrono di disturbi reumatici. In genere si verificano quando il diabete è presente da molto tempo. Una delle complicazioni più gravi è l’artropatia di Charcot, che colpisce circa l’1% dei diabetici. I primi sintomi sono gonfiore, arrossamento e dolore al piede e, con il progredire della malattia, si verifica rapidamente la distruzione dell’alluce e delle articolazioni metatarsali. Anche le manifestazioni extra-articolari sono comuni nei diabetici, ad esempio la calcificazione di tendini e legamenti, la STC, la “spalla congelata”, la contrattura di Dupuytren o un irrigidimento non doloroso delle articolazioni delle dita (cheiroartropatia diabetica, le dita non possono più essere estese completamente).
Fonte: Aggiornamento Medicina Interna Generale, Modulo Reumatologia, 5 novembre 2015, Zurigo
PRATICA GP 2015; 10(12): 39-41
