I pazienti affetti da schizofrenia sperimentano profondi cambiamenti nella percezione, nel pensiero e nel comportamento [1]. Spesso queste limitazioni comportano notevoli limitazioni della qualità di vita e delle funzioni quotidiane [2]. Il disturbo inizia spesso nell’adolescenza e nella giovane età adulta, influenzando compiti cruciali per lo sviluppo, come l’istruzione, l’interazione con i coetanei e le relazioni di coppia. La diagnosi precoce è quindi di importanza decisiva per l’ulteriore decorso della malattia [3]. Questo articolo descrive i sintomi delle psicosi schizofreniche e la procedura di diagnosi.
I sintomi dei disturbi schizofrenici possono essere assegnati a diverse dimensioni sintomatologiche (Tab. 1) [1]. Ai fini diagnostici, i cosiddetti sintomi positivi sono attualmente valutati in modo più incisivo. Queste includono le allucinazioni, cioè le percezioni sensoriali senza la presenza di un oggetto sensoriale. Nella schizofrenia, le allucinazioni uditive sono le più comuni e si manifestano soprattutto sotto forma di voci. Con questa sintomatologia, i pazienti possono, ad esempio, ricevere ordini o sperimentare che le loro azioni vengono commentate. Un altro fenomeno centrale è l’illusione, che viene definita come una convinzione oggettivamente falsa a cui il paziente si aggrappa con certezza non correggibile. Le più comuni sono le manie di relazione e le manie di persecuzione.
I sintomi negativi si riferiscono alla perdita di funzioni mentali sane, si riflettono in una riduzione della pulsione, nel ritiro sociale, nella mancanza di gioia, nella riduzione dell’espressione e nell’impoverimento del linguaggio. Inoltre, i pazienti con schizofrenia spesso presentano disturbi cognitivi che interessano tutte le aree funzionali, come l’attenzione, la memoria o la pianificazione delle azioni. I sintomi negativi e i deficit cognitivi hanno guadagnato un’attenzione crescente negli ultimi anni, perché sono molto predittivi del funzionamento quotidiano dei pazienti.
I sintomi catatonici comportano fenomeni psicomotori, come mutismo, stupore e stereotipie posturali. Oltre a queste dimensioni fondamentali della schizofrenia, i sintomi affettivi sono significativamente più comuni nei pazienti con schizofrenia rispetto alla popolazione generale. Pertanto, è stato suggerito che la depressione e la mania dovrebbero essere definite anche come dimensioni dei sintomi.
Criteri ICD-10 per la schizofrenia
Nell’attuale catalogo ICD-10, la schizofrenia è definita nella categoria F20 (Tabella 2) [4]. Come si può vedere dalla tabella, ad alcuni sintomi positivi viene attribuito un significato speciale per la diagnosi. Questo è già stato criticato in passato e ha portato a una considerazione più equilibrata di tutte le dimensioni sintomatologiche della schizofrenia nel nuovo sistema diagnostico americano DSM-V, che si rifletterà anche nel futuro ICD-11 [5].
Attualmente, è possibile differenziare i sottotipi della malattia, come la schizofrenia paranoide, ebefrenica o catatonica, a seconda dei sintomi dominanti, quando si effettua la diagnosi secondo l’ICD-10. Questa classificazione del sottotipo non si trova più nel DSM-V, a causa della mancanza di stabilità nel decorso della malattia e della scarsa rilevanza clinica, che ci si aspetta anche nell’ICD-11.
Differenziazione da altre malattie mentali
Al momento della diagnosi, la schizofrenia deve essere distinta da altre malattie mentali con sintomi positivi. I disturbi affettivi sono i primi ad essere menzionati qui. I sintomi psicotici possono verificarsi sia nella depressione che nella mania, ma solo quando il disturbo affettivo è grave e, in genere, con i cosiddetti sintomi di congruenza dell’umore, come l’illusione di colpa nella depressione. Nei pazienti che soddisfano i criteri sia della schizofrenia che del disturbo affettivo, esiste anche la possibilità di diagnosticare il disturbo schizoaffettivo.
Una categoria diagnostica molto importante è il gruppo dei disturbi psicotici acuti. Molti pazienti che si presentano al trattamento per la prima volta con sintomi psicotici non soddisfano i criteri per la schizofrenia. Oltre ai sintomi, è decisivo anche il criterio temporale di un mese. Il decorso successivo dei disturbi psicotici acuti è molto eterogeneo [6]. Importanti predittori di un decorso favorevole sono l’acutezza dell’esordio e la remissione completa dei sintomi.
Differenziazione dai disturbi psicotici indotti dalle sostanze
La classificazione dei sintomi psicotici nei pazienti che fanno uso di sostanze è una sfida importante [7]. Oggi, più del 50% dei pazienti con un primo episodio di psicosi presenta un disturbo da sostanze, e in questo caso si pone spesso la domanda se i sintomi psicotici siano indotti dalle sostanze. Si esclude un disturbo indotto dalla sostanza, per esempio, se i sintomi iniziano prima del consumo della sostanza o se i sintomi persistono per più di un mese dopo la fine del consumo della sostanza. Ma anche questi e altri criteri di differenziazione spesso non consentono una chiara assegnazione causale. Tra l’altro, questo porta più del 25% dei pazienti con un disturbo psicotico indotto da sostanze a ricevere un’altra diagnosi – spesso quella di schizofrenia – dopo un anno.
Esclusione delle malattie somatiche
I sintomi della schizofrenia possono essere causati da un’ampia varietà di malattie neurologiche e interne. Le malattie somatiche clinicamente rilevanti sono presenti in circa l’8% dei pazienti con una manifestazione iniziale, senza che queste siano sempre causalmente responsabili dei sintomi mentali [8]. Pertanto, sono indispensabili sia un’accurata diagnostica di esclusione che un trattamento adeguato delle comorbidità somatiche.
Gli esami suggeriti nella Tabella 3 si basano sulle linee guida della Società tedesca di psichiatria, psicoterapia e neurologia [9]. Nei giovani adulti con una manifestazione iniziale di una malattia psicotica, le cause organiche più comuni provengono dall’area delle malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale.
Importanza della diagnosi precoce
La durata della psicosi non trattata (DUP) si riferisce al tempo trascorso tra la prima comparsa dei sintomi psicotici e il primo trattamento specifico [3]. È ormai dimostrato senza ombra di dubbio che una durata più lunga della psicosi non trattata è associata a un decorso peggiore. Gli sforzi per abbreviare questo intervallo richiedono un’intensa collaborazione tra gruppi professionali molto diversi, come i medici di base, gli specialisti, i consulenti sociali, gli insegnanti e gli psicologi scolastici [10]. I medici di medicina generale (e i medici di altre specialità) sono spesso il primo punto di contatto per i pazienti con psicosi schizofreniche e possono contribuire in modo significativo alla diagnosi precoce. Inoltre, svolgono un ruolo importante nel decorso successivo, soprattutto perché le malattie somatiche, come quelle cardiovascolari, sono significativamente più frequenti nei pazienti con schizofrenia rispetto alla popolazione generale.
Gli specialisti e le cliniche psichiatriche hanno il compito di garantire una diagnosi e un trattamento completo il più precoce possibile. Inoltre, educare e informare la popolazione sul quadro clinico è una misura importante per la diagnosi precoce.
In sintesi, va sottolineato che per la diagnosi e soprattutto il trattamento dei pazienti con la prima manifestazione di schizofrenia, è di fondamentale importanza un buon collegamento in rete dei diversi partner del sistema sanitario, nel senso di un’assistenza integrata.
Sommario
I pazienti che soffrono di schizofrenia possono presentare un’ampia gamma di sintomi. Questi includono sintomi positivi (deliri e allucinazioni), sintomi negativi (apatia e ridotta espressività), deficit cognitivi, anomalie psicomotorie e sintomi affettivi. Nei criteri diagnostici attuali, sono soprattutto i sintomi positivi che vengono utilizzati per fare la diagnosi. Le diagnosi differenziali includono disturbi affettivi con sintomi psicotici, disturbi psicotici acuti e disturbi psicotici indotti da sostanze. Inoltre, l’esclusione delle cause organiche è di grande importanza. La diagnosi e il trattamento precoci possono contribuire a un decorso favorevole della malattia.
PD Dr. med. Stefan Kaiser
Matthias Kirschner, MD
Letteratura:
- van Os J, Kapur S: Schizofrenia. Lancet 2009; 374: 635-645.
- Mueser KT, McGurk SR: Schizofrenia. Lancet 2004; 363: 2063-72.
- Perkins DO, et al: Relazione tra durata della psicosi non trattata ed esito nella schizofrenia al primo episodio: revisione critica e meta-analisi. American Journal of Psychiatry 2005; 162: 1785-804.
- Freyberger HJ, Dilling H: Guida tascabile alla classificazione ICD-10 dei disturbi mentali. Hans Huber 2012.
- Tandon R: Schizofrenia e altri disturbi psicotici nel DSM-5. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses 2013; 7: 16-9.
- Mojtabai R, et al: Caratteristiche cliniche, decorso a 4 anni e classificazione DSM-IV dei pazienti con psicosi acuta remittente non affettiva. American Journal of Psychiatry 2003; 160: 2108-15.
- Mathias S, et al: Psicosi indotta da sostanze: un enigma diagnostico. Il Journal of Clinical Psychiatry 2008; 69: 358-67.
- Freudenreich O, et al: Il work-up medico iniziale della psicosi al primo episodio: una revisione concettuale. Intervento precoce in psichiatria 2009; 3: 10-8.
- Società tedesca di psichiatria, psicoterapia e neurologia. Linea guida per il trattamento della schizofrenia. Steinkopff 2006.
- Hegelstad WT, et al: Follow-up a lungo termine dello studio TIPS di individuazione precoce nella psicosi: effetti sull’esito a 10 anni. The American Journal of Psychiatry 2012; 169: 374-80.
InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(1): 4-7
