Diagnostica e diagnostica differenziale dell'affaticamento tumorale

La stanchezza è accompagnata dalla sensazione stressante di stanchezza insolita, intensa e di esaurimento, e può portare a perdite significative di prestazioni e persino all’incapacità di lavorare. Molti pazienti oncologici sono colpiti dalla stanchezza da tumore. Tuttavia, la stanchezza è ancora sottodiagnosticata. Tuttavia, la diagnosi è un prerequisito per la terapia e la riabilitazione. Un’anamnesi medica dettagliata, questionari specifici e la tenuta di un diario della fatica possono essere utili per la diagnosi. Durante la valutazione, si deve sempre considerare che la stanchezza può essere scatenata anche da fattori non associati al tumore, che possono essere trattati bene, ad esempio depressione, disturbi del sonno o nutrizionali. Nella maggior parte dei casi, le cause sono diverse. Fattori d’influenza presenti congiuntamente.

Quasi tutti i pazienti affetti da tumore lamentano stanchezza, esaurimento o mancanza di energia a un certo punto della malattia tumorale. Tali disturbi si manifestano a livello fisico, cognitivo e affettivo e sono racchiusi nel termine collettivo di “fatica associata al tumore” (cancer-related fatigue, CrF). Di solito non sono legati a uno sforzo precedente e difficilmente possono essere influenzati dal riposo. I sintomi possono essere autolimitanti, ma possono anche diventare cronici e persistere per anni dopo la fine della terapia del tumore [1]. A seconda del tipo e della gravità, la sofferenza dei pazienti e dei familiari è notevole. Secondo studi recenti, l’affaticamento del tumore è anche associato a tempi di sopravvivenza più brevi [2].

La stanchezza, l’esaurimento e la mancanza di energia sono fenomeni universali che possono verificarsi non solo nelle malattie tumorali, ma anche come sintomi di numerosi altri disturbi della salute e come effetti (collaterali) della terapia. Inoltre, questi sintomi si verificano anche nella popolazione normale [3]. Ecco perché la diagnosi approfondita e le considerazioni sulla diagnosi differenziale sono così importanti.

Cause e fattori di accompagnamento dell’affaticamento da tumore

Se un paziente affetto da tumore soffre di stanchezza e spossatezza, significa che i disturbi sono “associati al tumore”, nel senso che si verificano contemporaneamente alla malattia tumorale o alla sua terapia, ma non significa necessariamente che siano causati da essa.

Se un paziente lamenta stanchezza e spossatezza, è probabile che si chieda se questi sintomi possano essere dovuti a una progressione (precedentemente non rilevata) della malattia tumorale o se la terapia tumorale in corso possa essere responsabile. Di conseguenza, verranno prese le misure diagnostiche necessarie. Ma per identificare le cause esterne al tumore (e possibilmente per poterle trattare in modo causale), la diagnosi di stanchezza associata al tumore dovrebbe sempre essere anche una diagnosi differenziale. Bisogna considerare che l’affaticamento da tumore è considerato un evento complesso e multi causale, e che nella maggior parte dei pazienti possono essere presenti contemporaneamente diverse cause o fattori di influenza [1]. Le (co)cause e i fattori di influenza della stanchezza associata al tumore possono essere, ad esempio, i farmaci sedativi, lo stress emotivo e le comorbidità (tab. 1).

Nel contesto della diagnosi differenziale, è anche utile distinguere la stanchezza da altri stati di affaticamento descritti nell’ICD-10, come la sindrome da affaticamento post-virale, la nevrastenia o la sindrome da burnout [4]. Anche la sindrome da stanchezza cronica (CFS) può essere presa in considerazione in linea di principio.

Diagnostica e diagnostica differenziale

La complessità della situazione richiede un approccio diagnostico differenziato (Fig. 1). Soprattutto per la pianificazione della terapia, è necessario distinguere i pazienti con cause e fattori di influenza trattabili da quelli per i quali non è possibile identificare cause/fattori di influenza specifici. I primi dovrebbero essere trattati – per quanto possibile – in modo causale (eventualmente anche sintomatico), i secondi ricevere solo suggerimenti per una terapia sintomatica [1].

Screening della fatica

L’attuale linea guida sulla fatica del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) afferma: “Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a screening per la fatica durante la visita iniziale, a intervalli regolari durante e dopo il trattamento del cancro e come indicato clinicamente” [5]. Lo screening serve a filtrare i pazienti che possono soffrire di stanchezza associata al tumore clinicamente rilevante e che ne sono affetti, con poco sforzo.

Secondo un suggerimento del NCCN 2013, si può utilizzare una scala numerica da 0 a 10 per questo scopo. Una soglia di 4 (per l’intensità) e di 5 (per la compromissione) è considerata clinicamente rilevante [1]. Seguendo Kenneth L. Kirsh e colleghi, lo screening della stanchezza può essere effettuato anche con una breve domanda (“È sempre stanco o molto spesso senza alcun motivo?”) e/o con questionari [6].

Anamnesi medica

Poiché la stanchezza associata al tumore è un evento soggettivo che viene registrato principalmente attraverso l’auto-rapporto dei pazienti, l’anamnesi è considerata l’elemento più importante nel processo diagnostico [1]. L’esplorazione di vari argomenti anamnestici, come i disturbi attuali e le esperienze precedenti con gli stati di affaticamento, si è dimostrata utile nella pratica clinica quotidiana (Fig. 1).

La domanda sulla prima comparsa dei sintomi di affaticamento e sulla situazione in cui sono iniziati i disturbi è abbastanza produttiva dal punto di vista diagnostico. Se, ad esempio, un paziente riferisce che la stanchezza è comparsa per la prima volta otto anni prima della diagnosi iniziale della sua malattia tumorale e che in quel momento gli è stata diagnosticata anche la sclerosi multipla, è piuttosto improbabile che i disturbi siano basati (solo) sulla stanchezza associata al tumore. La domanda sul decorso dei disturbi (tipo, intensità, miglioramento, peggioramento) può quindi contribuire a un ulteriore chiarimento.

Anche la questione delle differenze sperimentate rispetto alla “fatica quotidiana” può essere diagnostica: Quasi tutti i pazienti con stanchezza associata al tumore sono in grado di distinguere chiaramente i loro attuali disturbi di stanchezza da altri stati di esaurimento [7]. Di norma, dichiarano anche di non aver mai sperimentato uno stato di esaurimento come quello attuale prima della malattia tumorale.

Quando si chiedono informazioni sui farmaci attuali, non si devono chiedere solo i farmaci da prescrizione ma anche altri farmaci (comprese le medicine complementari), per poter considerare le interazioni farmacodinamiche come (co)causa dei sintomi di affaticamento.

Questionari sulla fatica del tumore

Tre questionari, in particolare per la valutazione della fatica associata al tumore, sono stati convalidati per l’area linguistica tedesca e possono quindi essere utilizzati per confermare la diagnosi (ad esempio, nell’ambito di una procedura di valutazione) (Tabella 2). Tutti e tre i questionari hanno buone proprietà psicometriche e possono essere utilizzati rapidamente e facilmente nella pratica quotidiana. Inoltre, il modulo sulla fatica dell’EORTC, l’EORTC QLQ-FA 13, è diventato recentemente disponibile per l’uso negli studi [8].

Criteri ICD-10 per la stanchezza associata al tumore

Per la diagnosi della fatica associata al tumore, i criteri dell’ICD-10 sono stati proposti per la prima volta dalla “Fatigue Coalition” intorno a David Cella, che tuttavia non sono ancora stati presi in considerazione nell’ICD nonostante tutti gli sforzi (Tabella 3) [9]. Con l’aiuto di questi criteri, la diagnosi può essere fatta se il paziente afferma almeno 6 degli 11 sintomi e se questi sintomi si sono verificati quasi quotidianamente per un periodo di 14 giorni nelle ultime quattro settimane . Uno dei sintomi deve essere una stanchezza evidente e sproporzionata rispetto allo sforzo precedente. Per poter formulare la diagnosi di “stanchezza associata al tumore”, anche la persona colpita deve sentirsi limitata dalla stanchezza e i sintomi devono essere una conseguenza della malattia tumorale o del suo trattamento.

Una recente revisione sistematica mostra che, sebbene i criteri necessitino di una revisione, sono affidabili e validi. Non è chiaro, ad esempio, se siano davvero necessari sei sintomi per fare una diagnosi per il criterio A [10]. Inoltre, non esiste alcuna prova scientifica che i sintomi debbano essersi verificati per 14 giorni consecutivi nell’arco di quattro settimane. L’esperienza clinica dimostra che ci sono pazienti che non soddisfano questo criterio, ma che presentano comunque un affaticamento del tumore.

Diario della fatica e misurazione in tempo reale

Può essere utile per la diagnosi e la pianificazione della terapia chiedere ai pazienti di tenere un diario della stanchezza, in cui indicare (ad esempio, utilizzando la scala 0-10), in determinati momenti della giornata, quanto si sentono stanchi al momento e in quale situazione quotidiana si trovano. Questo può essere fatto anche nel senso di una misurazione in tempo reale (“Valutazione ecologica momentanea” [EMA]) con un “diario elettronico” in cui il paziente inserisce più volte al giorno quanto si sente stanco al momento in risposta a un segnale acustico [11]. L’esperienza personale con questo approccio è buona [12].

Esame fisico, laboratorio e ulteriori diagnosi

Non sono noti i risultati organici e i parametri di laboratorio indicativi per la diagnosi. Se l’anamnesi (dettagliata), l’esame fisico e l’esame di laboratorio di base orientativo non rivelano alcun disturbo funzionale sottostante, gli ulteriori esami di laboratorio e strumentali sono raramente produttivi [1].
Se, ad esempio, le fasi diagnostiche precedenti hanno rivelato indicazioni di disturbi funzionali, questi devono essere chiariti utilizzando metodi diagnostici adeguati.

Stanchezza o depressione da tumore?

Poiché l’esaurimento è un sintomo centrale dei disturbi depressivi, si dovrebbe sempre indagare se i disturbi del paziente possono essere ricondotti alla depressione unipolare. Questo può essere fatto, ad esempio, verificando se il paziente ha maggiori probabilità di soddisfare i criteri ICD-10 per la depressione o i criteri ICD-10 per la fatica associata al tumore [13]. L’uso (complementare) di questionari appropriati sulla depressione e sul CrF può aiutare nella differenziazione, così come le domande sulla pulsione e sulla motivazione. I pazienti con stanchezza associata al tumore spesso hanno slancio e motivazione, mentre i pazienti depressi spesso ne sono privi [4]. Le dichiarazioni tipiche dei pazienti sono: “Vorrei, ma non posso”, ma anche: “Non voglio più, perché ho sperimentato più volte che non posso farlo, dopo tutto”. La domanda “È triste perché è molto stanco, o ci sono anche altre ragioni?” può essere utile. Bisogna sempre tenere presente che ci sono pazienti che soffrono sia di affaticamento associato al tumore che di depressione unipolare.

Deterioramento cognitivo

La stanchezza associata al tumore può manifestarsi anche a livello cognitivo. I pazienti che ne sono affetti lamentano limitazioni nelle prestazioni mentali, come problemi di concentrazione e di memoria. La distinzione dal “chemiocervello” è confusa e necessita di un chiarimento scientifico. Anche se i disturbi avvertiti soggettivamente non corrispondono sempre ai risultati dei test di performance cognitiva, i disturbi devono essere presi sul serio e chiariti di conseguenza [14,15].

Per il Gruppo di lavoro sulle misure di supporto in oncologia, riabilitazione e medicina sociale della Società tedesca per il cancro (ASORS). www.asors.de

Ristampato con il permesso di Springer Medizin. Pubblicato in: In Focus Oncologia 2013; 16(7-8): 40-44.

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