Diagnostica, terapia e neurobiologia

Insieme alla depressione, la fobia sociale è una delle malattie mentali più comuni. La diagnosi e il trattamento precoci sono importanti. Quest’ultimo può essere fatto in modo psicoterapeutico o con i farmaci.

Sia nell’ICD-10 che nel DSM-5, il Disturbo d’Ansia Sociale è classificato tra i Disturbi Fobici. Le paure fobiche si manifestano prevalentemente o esclusivamente in situazioni ben definite, in realtà innocue. Al di fuori di queste situazioni di ansia, in genere i sintomi sono liberi. Le persone con fobia sociale hanno paura delle situazioni in cui sono al centro dell’attenzione. Può trattarsi, ad esempio, di parlare in pubblico, di parlare di fronte ai superiori, di trattare con le autorità o di riunioni di squadra. L’attenzione si concentra sulla paura di essere giudicati negativamente in queste situazioni a causa del proprio comportamento o della comparsa dei sintomi temuti (ad esempio, arrossire), o di comportarsi in modo imbarazzante o goffo.

Le situazioni corrispondenti vengono quindi evitate o sopportate solo con una forte paura. A causa di un comportamento di evitamento o di sicurezza talvolta pronunciato (ad esempio, una preparazione meticolosa per regolare la paura di fallire a breve termine), la qualità della vita è compromessa in modo permanente.

Prima di formulare una diagnosi di fobia sociale, è necessario escludere le cause fisiche e le malattie che possono causare ansia e sintomi simili all’ansia. I punti centrali sono una buona anamnesi (compresa l’anamnesi dei farmaci e delle sostanze), nonché un esame fisico e chiarimenti tecnici, come l’ECG, la misurazione della pressione arteriosa e il laboratorio di base, compresi i valori della tiroide.

Una componente importante della diagnosi e dell’analisi dei sintomi dell’ansia è la registrazione dettagliata di un modello esplicativo del disturbo d’ansia. Oltre a identificare i fattori personali che causano e mantengono l’ansia, questo include anche le quattro componenti dell’ansia. Queste quattro azioni sono:

1. Sintomi fisici
2. Pensieri che accompagnano la paura
3. Sentimenti associati alla paura
4. Comportamento

Le conseguenze del comportamento della persona vengono anche verbalizzate con l’interessato.

La Figura 1 mostra un modello esplicativo di questo tipo con alcuni esempi.

Modello esplicativo neurobiologico

La psicoterapia moderna sta integrando sempre più i modelli neurobiologici nei suoi modelli esplicativi, che possono aiutare a comprendere lo sviluppo e il mantenimento dei sintomi dell’ansia. A questo punto, vorremmo quindi fornire una breve panoramica e, in una sezione successiva, mostrare gli effetti specifici della terapia di gruppo sulla struttura e sulla funzione cerebrale delle persone con fobia sociale. L’amigdala o nucleo tonsillare, situato medialmente nel lobo temporale, svolge un ruolo centrale nel rilevamento di una minaccia. Non appena l’amigdala ha ‘percepito’ uno stimolo come minaccioso, si attivano le regioni situate nel mesencefalo e nel tronco encefalico, che scatenano i sintomi fisiologici tipici dell’ansia: Aumento della frequenza respiratoria e cardiaca e della pressione sanguigna, tensione muscolare, tono simpatico, attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi-adrenocorticale (cortisolo) e altro. Parallelamente, vengono influenzati altri sistemi cognitivi responsabili della percezione e dell’elaborazione degli stimoli: l’attenzione e il pensiero si concentrano sugli stimoli potenzialmente minacciosi, gli altri contenuti passano in secondo piano. A livello neurobiologico, questi due processi (periferico-fisiologico, cognitivo) si riflettono in un aumento delle attivazioni nella corteccia insulare da un lato e nelle regioni corticali prefrontali e parietali dall’altro. Questa reazione di paura si verifica regolarmente quando le persone si trovano di fronte a stimoli che inducono paura. Nella fobia sociale, tuttavia, questi sistemi sono coinvolti in misura maggiore e reagiscono anche a stimoli e situazioni che non scatenano una reazione di paura nelle persone sane. Nella fobia sociale, ad esempio, si riscontra generalmente un aumento dell’attività e della reattività nell’amigdala, nella corteccia insulare e nelle regioni prefrontali [1,2]. Negli individui sani, le regioni prefrontali regolano le strutture di elaborazione delle emozioni come l’amigdala. Nella fobia sociale, gli studi che hanno esaminato i cambiamenti della struttura cerebrale nella fobia sociale hanno trovato prove che la connessione tra queste regioni cerebrali prefrontali e l’amigdala può essere disturbata [3,4]. Inoltre, o forse in risposta a questo, la corteccia era più spessa in alcune regioni cerebrali prefrontali e parietali rispetto agli individui sani [5].

Psicoterapia

Se la diagnosi di fobia sociale è confermata, la terapia cognitivo-comportamentale deve essere iniziata il prima possibile. All’inizio, è necessario chiarire la motivazione e stabilire obiettivi terapeutici realistici. La motivazione può essere chiarita, ad esempio, con una scheda a 4 campi su vantaggi e svantaggi della situazione attuale e di quella migliorata. Un esempio può essere visto nella tabella 1.

Gli obiettivi terapeutici devono essere stabiliti individualmente. È importante assicurarsi che gli obiettivi riflettano la vita quotidiana del paziente e siano realistici. La graduazione può essere effettuata con l’aiuto di una scala di raggiungimento degli obiettivi (Tab. 2).

Un’altra componente centrale della terapia è rappresentata dagli esercizi di esposizione, che devono essere eseguiti il più vicino possibile alla vita quotidiana della persona colpita. Tuttavia, poiché le persone affette da fobia sociale spesso evitano di recarsi in determinate situazioni sociali e difficilmente si fidano a farlo all’inizio della terapia, la terapia di gruppo è una buona opzione terapeutica. L’obiettivo della terapia di gruppo guidata dal terapeuta è quello di fornire alla persona colpita uno spazio di esercizio protetto con diversi partner di interazione sociale, che le permetta di fare esperienze di apprendimento correttivo in situazioni di gruppo. Le strategie alternative apprese per affrontare l’ansia possono poi essere integrate passo dopo passo nella vita quotidiana, in base agli obiettivi individuali. Ma anche un contesto così protetto non può sempre impedire alle persone di abbandonare la terapia, soprattutto se si sono già perse una o due sedute per vari motivi. Soprattutto per i pazienti con ansia sociale, c’è il pericolo che le assenze aumentino la paura di una futura valutazione critica (“il gruppo potrebbe pensare che sono stato assente di proposito perché sono più malato e sopraffatto”), rendendo difficile il ritorno al gruppo.

Supporto via e-mail nel corso della terapia di gruppo: in uno studio da noi condotto, abbiamo analizzato in un campione di 91 pazienti con fobia sociale se il supporto semi-individuale via e-mail tra le sessioni di gruppo influisce sull’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale di gruppo e sul tasso di abbandono [6]. Per il campione totale, abbiamo riscontrato che entrambi gli interventi (solo terapia di gruppo o terapia di gruppo con supporto aggiuntivo via e-mail) hanno portato a risultati molto buoni che potevano essere mantenuti durante il periodo di osservazione di dodici mesi. Tuttavia, in un sottogruppo di pazienti con due o più sessioni di gruppo perse, solo quelli che hanno ricevuto un ulteriore supporto via e-mail hanno ottenuto una riduzione significativa e duratura dei sintomi. (Fig. 2). I pazienti con due o più assenze che non hanno ricevuto un ulteriore supporto via e-mail sembravano ristagnare e tendevano a mostrare un tasso di abbandono più elevato (47% senza supporto via e-mail vs. 20% con supporto via e-mail; tasso di abbandono del campione complessivo: 19% senza supporto via e-mail vs. 11% con supporto via e-mail). Questi risultati confermano il supporto settimanale via e-mail tra le sessioni come un modo per raggiungere i pazienti a maggior rischio di abbandono e quindi sostenere la continuazione del processo terapeutico anche durante le assenze ripetute.

Cambiamenti neurobiologici nel contesto della terapia di gruppo: come descritto, le persone con fobia sociale mostrano cambiamenti nelle regioni cerebrali associate alla paura. Di conseguenza, ci siamo chiesti se fosse possibile ottenere una “normalizzazione” con la terapia di gruppo. Studi precedenti hanno rilevato una riduzione dell’attivazione nelle regioni occipitali e temporali, in particolare con la terapia comportamentale e anche con la psicoterapia di gruppo basata sulla mindfulness per la fobia sociale [1]. In studi precedenti, l’attività dell’amigdala è stata ridotta, cioè normalizzata, dopo la psicoterapia e dopo la farmacoterapia. Tuttavia, è sorta la domanda se i cambiamenti strutturali del cervello regrediscano anche durante le dieci-dodici settimane di terapia di gruppo. 24 pazienti affetti da fobia sociale sono stati quindi esaminati prima e dopo la terapia cognitivo-comportamentale di gruppo, utilizzando la risonanza magnetica [7]. Dopo la terapia, lo spessore della corteccia era ridotto nelle regioni parietali e prefrontali, e anche le connessioni di fibre tra la corteccia e l’amigdala erano cambiate nel senso della normalizzazione. La variazione dello spessore della corteccia prefrontale era correlata al successo del trattamento, cioè alla riduzione dei sintomi clinici (Fig. 3). Utilizzando un approccio basato sulla rete, siamo stati anche in grado di dimostrare che la terapia ha aumentato la connettività strutturale in una rete che comprende le regioni cerebrali frontali e limbiche.

Terapia farmacologica

Sebbene la terapia cognitivo-comportamentale sia spesso la terapia d’elezione [8,9], non tutti i pazienti la desiderano. Di conseguenza, deve essere presa in considerazione anche la terapia farmacologica. Inoltre, la terapia farmacologica deve essere presa in considerazione se il paziente è gravemente compromesso e la terapia cognitivo-comportamentale da sola non ha prodotto l’effetto desiderato. Altri disturbi in comorbidità (ad esempio, depressione grave) o controindicazioni esistenti (ad esempio, infarto miocardico recente contro l’esposizione) possono anche parlare a favore della terapia farmacologica.

In primo luogo, vengono presi in considerazione gli antidepressivi. Tra questi, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) paroxetina, sertralina ed escitalopram hanno le prove migliori. Tra gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SSNRI), questo è il caso della venlafaxina. Sebbene le benzodiazepine siano efficaci nel breve termine, non dovrebbero comunque essere proposte. Le benzodiazepine possono essere somministrate solo in casi individuali giustificati (ad esempio, controindicazione ai farmaci standard), sulla base di una valutazione del rapporto rischio/beneficio. Per garantire il successo della terapia a lungo termine, quando possibile e desiderato dalle persone colpite, il trattamento farmacologico dovrebbe essere combinato con la terapia cognitivo-comportamentale.

Messaggi da portare a casa

• La fobia sociale è uno dei disturbi d’ansia più comuni. Pertanto, insieme alla depressione, è una delle malattie mentali più comuni.
• La diagnosi precoce e l’inizio di un trattamento adeguato sono importanti per prevenire la cronicizzazione.
• A seconda delle preferenze della persona colpita, la terapia può essere psicoterapeutica o medicamentosa. La psicoterapia d’elezione è la terapia cognitivo-comportamentale, che può essere effettuata in un contesto individuale o di gruppo.

Letteratura:

1. Bruhl AB, et al.: Neuroimaging nel disturbo d’ansia sociale – una revisione meta-analitica che ha portato ad un nuovo modello neurofunzionale. Neurosci Biobehav Rev 2014; 47(0): 260-280.
2. Weidt S, et al.: Alterazioni comuni e differenziali dell’elaborazione generale delle emozioni nel disturbo ossessivo-compulsivo e nel disturbo d’ansia sociale. Psychol Med 2016; 46(7): 1427-1436.
3. Baur V, et al: Alterazioni della materia bianca nel disturbo d’ansia sociale. J Psychiatr Res 2011; 45(10): 1366-1372.
4. Baur V, et al.: Evidenza di ipoconnettività strutturale frontotemporale nel disturbo d’ansia sociale: uno studio quantitativo di tratto di fibre. Hum Brain Mapp 2013; 34(2): 437-446.
5. Bruhl AB, et al: Aumento dello spessore corticale in una rete frontoparietale nel disturbo d’ansia sociale. Hum Brain Mapp 2014; 35(7): 2966-2977.
6. Delsignore A, et al: Supporto via e-mail come aggiunta alla terapia cognitivo-comportamentale di gruppo per il disturbo d’ansia sociale: impatto sull’abbandono e sull’esito. Psychiatry Res 2016; 244: 151-158.
7. Steiger VR, et al: Modello di cambiamenti cerebrali strutturali nel disturbo d’ansia sociale dopo la terapia cognitiva comportamentale di gruppo: uno studio longitudinale di risonanza magnetica multimodale. Mol Psychiatry 2016 Dec 6. DOI: 10.1038/mp.2016.217 [Epub ahead of print].
8. Keck M, et al: Il trattamento dei disturbi d’ansia. Schweiz Med Forum 2013; 13(17): 337-344.
9. Bandelow B, et al.: S3-Leitlinien Behandlung von Angstörungen. 2014.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(5): 24-28