Oltre alla pelle e alle vie respiratorie, anche gli occhi sono spesso colpiti da una reazione allergica. Sulle palpebre e sulla congiuntiva possono verificarsi sia reazioni di tipo immediato, mediate da IgE, sia di tipo tardivo, mediate da cellule T. Il prototipo di reazione immediata delle palpebre è l’edema di Quincke e della congiuntiva è la congiuntivite da febbre da fieno. L’eczema da contatto nella zona palpebrale e la congiuntivite gigantopapillare, invece, sono espressione di un’allergia di tipo tardivo. Dal punto di vista patogenetico, l’eczema palpebrale atopico e la cheratocongiuntivite corrispondono a una combinazione di meccanismi di tipo I e IV.
L’allergia è una risposta immunitaria specifica eccessiva. Dal punto di vista patogenetico, si distingue tra la reazione di tipo I (tipo anafilassi), mediata dalle immunoglobuline E (IgE) (il quadro clinico più comune è la congiuntivite allergica), e la reazione di tipo IV (tipo tubercolinico), mediata dalle cellule T (il quadro clinico più comune è l’eczema da contatto delle palpebre). Altri esempi di reazione di tipo I sono lo shock anafilattico dopo una puntura d’ape o l’orticaria acuta con edema di Quincke dopo l’ingestione di penicillina. La diagnosi di un’allergia IgE-mediata si basa non solo sull’anamnesi, sui prick test (reazione immediata dopo 20 minuti) e sulle determinazioni delle IgE specifiche (RAST/CAP), ma anche sui test di provocazione (congiuntivale, nasale, bronchiale, perorale o sottocutanea, a seconda dell’indicazione).
Nella reazione di tipo IV, si distingue tra una fase di sensibilizzazione, con la presentazione degli antigeni (apteni) attraverso le cellule dendritiche (cellule di Langerhans) alle cellule T-helper nei linfonodi regionali, e una fase effettrice, in cui i linfociti T sensibilizzati entrano nuovamente in contatto con le cellule presentanti l’antigene nell’epidermide/cuticola e quindi rilasciano linfochine che causano l’infiammazione. La chiarificazione della dermatite da contatto viene effettuata mediante campioni epicutanei (patch test) con lettura della reazione dopo 48 e 72 ore e spesso richiede una grande esperienza dopo la ricerca della sostanza sospetta.
Reazioni allergiche alle palpebre
Reazioni allergiche immediate delle palpebre: le palpebre, con il tessuto connettivo allentato, sono spesso sede di gonfiori. Bisogna distinguere rigorosamente se l’edema è espressione di un gonfiore collaterale a seguito di un eczema acuto da contatto, di un’orticaria da contatto (ad esempio dopo il contatto con il lattice), di un evento allergico locale (ad esempio dopo una puntura di zanzara nell’area palpebrale) o di un vero e proprio edema di Quincke scatenato dall’ematogeno, talvolta anche nel contesto di un’orticaria acuta. Clinicamente, può essere presente un edema palpebrale pallido o un edema massiccio e profondo; se allergico, sono presenti prurito e spesso congiuntivite(Fig. 1). Per quanto riguarda l’eziologia, gli allergeni di tipo immediato includono farmaci, alimenti, allergeni inalanti, punture di insetti (edema non locale e a distanza) e occasionalmente cosmetici.
Fig. 1: Edema di Quincke dopo l’aspirina (pseudo-allergia)
La diagnosi differenziale dell’edema di Quincke deve distinguere l’angioedema ereditario dovuto alla carenza di C1 inibitore (Fig. 2), l’angioedema indotto dagli ACE inibitori, l’angioedema autoimmune(Fig. 1) e l’angioedema idiopatico. L’edema di Quincke, che è spesso scatenato dall’aspirina e da altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ha una patogenesi pseudoallergica (squilibrio nel metabolismo dei leucotrieni). Anche le infezioni (ad esempio, l’erisipela) con edema collaterale, il gonfiore palpebrale nella dermatite acuta da contatto, l’edema palpebrale dovuto a una condizione interna (ipotiroidismo, nefropatia) e la sindrome della vena cava (trombosi) devono essere inclusi nella diagnosi differenziale.
Fig. 2: Angioedema ereditario dovuto alla carenza di C1 inibitore.
Eczema da contatto delle palpebre: l’ eczema da contatto delle palpebre può essere acuto (Fig. 3) o subacuto-cronico (Fig. 4) . A seconda dello stadio, prurito, arrossamento, noduli, vescicole, edema, chemosi bulbare e desquamazione sono in primo piano. Dal punto di vista eziologico, sono spesso in gioco cosmetici, mascara (additivi come conservanti, coloranti e fragranze, basi per unguenti), terapie locali (colliri, pomate) ma anche allergeni professionali (vapori, polveri). Anche vari allergeni presenti nelle montature per occhiali in metallo o in plastica, come il nichel, il materiale plastico (acetato di cellulosa, propionato di cellulosa, resina epossidica), gli additivi (ammorbidenti, stabilizzatori, come gli inibitori UV [resorcinolo monobenzoato, fenil salicilato], i lucidanti a cera (acquaragia, cera d’api [Propolis](colofonia, colofonia), acrilici (acrilati) e solventi (etilene acetato) possono essere la causa, per cui è necessario utilizzare un’ampia gamma di test per gli allergeni da contatto per un chiarimento specifico da parte del dermatologo. (Fig. 5).
Fig. 3: eczema da contatto acuto e lacrimoso delle palpebre
Fig. 4: Dermatite cronica da contatto delle palpebre
Fig. 5: Eczema da contatto delle palpebre – Causa: montatura degli occhiali
Eczema atopico delle palpebre: l ‘eczema atopico delle palpebre può manifestarsi come parte della neurodermite diffusa (eczema atopico) o in modo isolato. Prurito, arrossamento livido delle palpebre superiori e inferiori con infiltrazione palpabile sono clinicamente in primo piano. Una caratteristica tipica della costituzione neurodermica è la doppia piega della palpebra inferiore (Dennie-Morgan) (Figg. 6 e 7) . Dal punto di vista eziologico, i pollini (stagionali: neurodermite come equivalente di pollinosi), gli acari della polvere di casa, gli epiteli animali e gli alimenti possono essere determinati come allergeni anamnesticamente e mediante test (prick test, determinazioni di IgE specifiche e soprattutto patch test atopici con reazione tardiva). Spesso, però, il chiarimento allergologico rimane negativo: si tratta della forma “intrinseca” di eczema palpebrale atopico. Dal punto di vista patogenetico, questa manifestazione atopica è una combinazione di una reazione immediata di tipo I (fase tardiva IgE-dipendente) e di una reazione di tipo IV con linfociti T ed eosinofili. I corticosteroidi topici deboli (unguento oculare Ultracortenol®) e gli immunomodulatori pimecrolimus (Elidel® 1%) o tacrolimus (Protopic® 0,03%) sono utilizzati terapeuticamente. Anche gli impacchi di tè nero sono utili, così come l’uso di occhiali per la congiuntivite, ma spesso sono assenti o molto discreti, anche in caso di eziologia pollinica.
bb. 6: eczema atopico con lieve gonfiore delle palpebre
Fig. 7: Eczema palpebrale atopico durante la stagione dei pollini (neurodermite come equivalente della pollinosi).
Reazioni allergiche della congiuntiva
Congiuntivite – reazioni allergiche immediate della congiuntiva: la congiuntivite allergica può verificarsi stagionalmente, nel contesto della pollinosi, o in modo parentale. I sintomi clinici includono prurito, lacrimazione, bruciore e fotofobia. Obiettivamente, si può notare un arrossamento della congiuntiva con vasodilatazione (iperaemia), spesso una chemosi bulbare, occasionalmente un edema palpebrale o una reazione papillare (Fig. 8).
Fig. 8: Congiuntivite allergica (qui per l’allergia al polline)
Gli allergeni di tipo I che possono essere rilevati nei prick test sono i pollini (stagionali), gli acari della polvere, le spore fungine, gli epiteli animali, gli allergeni alimentari o professionali (polveri proteiche, farine, spezie, ecc.) (Fig. 9).
Fig. 9: Congiuntivite allergica professionale nell’allergia a un granulo proteico
Le opzioni terapeutiche comprendono la profilassi dell’esposizione (indossare occhiali o maschere protettive in caso di esposizione professionale, pulire la polvere di casa, eliminare gli animali domestici, ecc.) e la terapia farmacologica, per lo più topica, soprattutto in caso di congiuntivite isolata, o con antistaminici orali(Tab. 1).
Con i suoi sintomi ricorrenti annualmente, la congiuntivite da “febbre da fieno” comporta il rischio di un passaggio di livello a rinocongiuntivite, rinite e asma da polline. In caso di sintomi gravi e allo stadio di rinocongiuntivite, l’attuazione di un trattamento di iposensibilizzazione (immunoterapia specifica, SIT), come unica terapia causale – deve essere presa in considerazione in tempo. Il successo della SIT, sia sublinguale che sottocutanea, è stato dimostrato da numerosi studi in doppio cieco, controllati con placebo, durati da uno a cinque anni.
Congiuntivite vernalis: la congiuntivite (cherato)vernalis è raramente osservata in un ambulatorio generale e di solito viene diagnosticata e gestita dall’oculista. Si verifica prima della pubertà (intorno agli 11-13 anni, raramente dopo i 30), ha un decorso di cinque-dieci anni e poi scompare spontaneamente. Il sesso maschile è più frequentemente colpito e si manifesta dalla primavera alla fine dell’estate, soprattutto nei climi caldi. Le complicazioni possono includere cheratite punctata e ulcerazione corneale con successiva cicatrizzazione. L’immagine tipica è quella delle cosiddette “pietre di pavimentazione” sulla congiuntiva tarsale. L’atopia è comune nella storia familiare e personale, e gli esami della pelle e del sangue (IgE) non sono sempre positivi per i pollini. Si tratta di un evento allergico locale: Nel liquido lacrimale possono essere rilevati gli eosinofili e forse le IgE allergene-specifiche. Esistono anche prove di una reazione di tipo tardivo (cellule T). La terapia è difficile, gli antistaminici non sono molto efficaci, di solito i corticosteroidi topici, eventualmente il Tacrolimus (Protopic® 0,03%) devono essere prescritti dall’oftalmologo.
Cheratocongiuntivite atopica: si verifica nei pazienti con dermatite atopica manifesta e piuttosto grave (neurodermite) e di solito si manifesta tra i 18 e i 50 anni. Il corso è cronico per molti anni, sia in inverno che in primavera. I pazienti lamentano prurito, lacrimazione, bruciore e una secrezione bianca da acquosa a mucosa. Le complicazioni possono includere l’infiltrazione limbale, la cicatrizzazione e la cicatrizzazione corneale. Dal punto di vista oftalmologico, si notano iperaemia della congiuntiva, ipertrofia papillare e, nelle complicazioni, le cosiddette macchie transitorie di Horner e la tensione corneale (Fig. 10). I sintomi associati o ulteriori complicazioni sono la blefarite cronica, l’eczema della palpebra superiore, il symblepharon, il cheratocono, la cataratta (cataracta syndermatotica), Fig. 11), uveite atopica, infezione da herpes simplex e persino distacco della retina. È essenziale che l’assistenza sia fornita in collaborazione con un oftalmologo e un dermatologo.
Fig. 10: Cheratocongiuntivite atopica
Fig. 11: Cataratta (Cataracta syndermato-tica) nella cheratocongiuntivite atopica
Congiuntivite gigantopapillare: anche questa particolare forma di congiuntivite viene diagnosticata dall’oculista. Clinicamente, i pazienti lamentano prurito, essudato chiaro, visione offuscata e sensazione di corpo estraneo. Dal punto di vista oftalmologico, si notano papille giganti della congiuntiva tarsale, iperaemia, iniezione ciliare e muco. La congiuntivite gigantopapillare si verifica nei portatori di lenti a contatto, morbide nel 2%, dure nel 5% dei casi. Si tratta di un’allergia di tipo IV o di reazioni di intolleranza al materiale della lente (polimeri), al liquido di irrigazione, al collirio o a sostanze contaminanti.
Congiuntivite allergica da contatto: questa congiuntivite è scatenata da allergeni da contatto nell’area oculare, in particolare da terapie locali, e quindi patogeneticamente corrisponde a una reazione di tipo IV della congiuntiva. La diagnosi differenziale tra congiuntivite allergica di tipo I o di tipo IV può essere difficile. (Fig. 12) e spesso richiede un’intuizione investigativa e un ampio test cutaneo con allergeni di tipo I e IV (Tab. 2).
Fig. 12: Difficile diagnosi differenziale tra congiuntivite allergica di tipo I o IV. Causa qui Thimerosal (mertiolato), un composto organico del mercurio, utilizzato come conservante in molti colliri, detergenti per lenti e vaccini.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Le malattie dell’occhio esterno possono colpire le palpebre o la congiuntiva in modo isolato, con le allergie di tipo I e V.
- Nelle palpebre, l’edema di Quincke o l’eczema palpebrale atopico (nella neurodermite, ma anche isolato) possono manifestarsi come espressione di una reazione immediata mediata dalle IgE.
- L’eczema allergico da contatto delle palpebre e della congiuntiva può essere causato da cosmetici, mascara, materiale della montatura degli occhiali, agenti terapeutici locali (principi attivi e additivi come i conservanti nei colliri e nelle pomate) e sostanze professionali.
- Le malattie allergiche dell’occhio devono essere chiarite da un allergologo, perché solo l’eliminazione dell’allergene porta alla liberazione dai sintomi. A seconda dell’indicazione, vengono utilizzati i prick test e le determinazioni delle IgE specifiche, nonché i cosiddetti patch test dell’atopia e i test epicutanei.
- Soprattutto la chiarificazione mediante campioni epicutanei richiede spesso una grande esperienza dopo la ricerca della sostanza sospetta.
- La congiuntivite nell’allergia al polline è la forma più comune di malattia allergica dell’occhio e di solito è l’inizio della carriera atopica (rinite, asma). L’indicazione per un’immunoterapia specifica (SIT) deve quindi essere fatta in una fase iniziale.
- Oltre alla congiuntivite allergica di tipo immediato e tardivo, possono verificarsi quadri clinici più gravi della congiuntiva, come la (cherato-)congiuntivite vernalis – spesso molto resistente alla terapia nei ragazzi – la cheratocongiuntivite atopica nella neurodermite (complicanza: cataratta) e la congiuntivite gigantopapillare come reazione di intolleranza nei portatori di lenti a contatto. La diagnosi e il trattamento devono essere effettuati dall’oculista, che indirizzerà il paziente a un allergologo, se necessario.
Bibliografia con l’autore
