Disfagia – Ernia iatale

La disfagia è un disturbo dell’atto di deglutizione che può interessare una o più fasi del processo di deglutizione. Diverse condizioni possono portare alla disfagia; una possibile causa è l’ernia esofagea. La valutazione medica è multidisciplinare e di solito include la diagnostica per immagini ed endoscopica.

Il termine disfagia descrive qualsiasi tipo di disturbo della deglutizione che può interessare una o più fasi del processo di deglutizione [1,8]. La disfagia è la forma indolore di un’alterazione della deglutizione. L’odinofagia descrive il disturbo doloroso del processo di deglutizione e l’afagia la capacità completamente ridotta di deglutire. Se il lume dell’esofago si restringe al di sotto dei 13 mm, il passaggio del cibo solido è limitato. Il passaggio del fluido è ridotto per le stenosi inferiori a 5 mm.

La tabella 1 elenca una serie di possibili cause di disfagia. Anche i sintomi sono vari e diversificati, come mostrano le panoramiche 1 e 2 .

Il rischio di disturbi della deglutizione aumenta con l’età. Le debolezze dei tessuti, gli effetti collaterali dei farmaci e i cambiamenti nella postura possono essere cause relativamente innocue con un grande impatto [2]. In Germania, ogni anno vengono documentati tra gli 80.000 e i 160.000 contatti paziente-medico a causa di nuovi disturbi della deglutizione; tra gli ultrasessantacinquenni, colpisce un paziente su sei. Il numero di pazienti obesi è in aumento a causa della dieta e della mancanza di esercizio fisico, che è anche associato al reflusso gastro-esofageo. L’aumento delle disposizioni allergiche può anche causare l’esofagite eosinofila [7].

Tuttavia, c’è stato anche un aumento della popolazione di pazienti pediatrici con disfagia [4]. Panoramica 3 elenca i possibili fattori di rischio per la disfagia infantile. Oltre alle cause elencate nella tabella, lo strumen può anche portare a un passaggio compromesso, l’ernia esofagea o le disfunzioni della colonna vertebrale cervicale possono portare alla miogelosi e a sensazioni consecutive di pressione e lassità.

Questo articolo tratta delle ernie esofagee come possibile causa di disfagia. Una debolezza muscolare del diaframma nell’area dello iato è considerata il fattore principale nello sviluppo delle ernie iatali, così come un aumento della pressione intra-addominale. In linea di principio, per chiarire la disfagia è necessario uno screening multidisciplinare che comprenda un’adeguata diagnostica per immagini  o endoscopica, dato l’ampio spettro di cause. La classificazione Makuuchi [6] distingue 4 tipi di ernia iatale, con il tipo I che corrisponde all’ernia esofagoassiale e i tipi da II a IV alle varianti di ernia iatale paraesofagea. Tuttavia, queste rappresentano solo il 5% circa di tutte le ernie iatali [5]. L’ernia iatale è definita come una protrusione/migrazione transdiaframmatica del contenuto gastrico verso l’intratoracico [9]. Il caso estremo è lo stomaco toracico con dislocazione completa dello stomaco nel mediastino. La terapia chirurgica è indicata per gli stadi da II a IV.

Le radiografie possono visualizzare i disturbi funzionali o meccanici del ciclo di deglutizione e i cambiamenti nell’esofago con il contrasto orale dell’esofago con immagini statiche, meglio ancora con la fluoroscopia e la documentazione cinematografica del ciclo di deglutizione [2].

Gli esami tomografici computerizzati differenziano in modo affidabile tra un’ernia esofagoassiale e un’ernia paraesofagea. I moderni scanner multisclici consentono anche la ricostruzione coronale e sagittale o qualsiasi altro piano obliquo liberamente selezionabile con la ricostruzione multiplanare, oltre alle immagini generate principalmente in senso assiale. La somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto non è necessaria per questo quesito diagnostico.

Grazie all’elevato contrasto dei tessuti molli e all’imaging primario multiplanare dei processi patologici, la risonanza magnetica presenta vantaggi diagnostici per chiarire le alterazioni infiammatorie o tumorali, ma anche svantaggi rispetto alla TAC nella valutazione delle strutture polmonari.

Casi di studio

Nella casistica 1 , una paziente di 68 anni è stata accertata radiograficamente la presenza di un’ernia assiale da scivolamento dell’esofago, diagnosticata mediante gastroscopia. La donna lamentava disturbi aspecifici di lunga durata nella parte superiore dell’addome, disfagia occasionale e bruciore di stomaco. L’esofagografia ha confermato l’ernia epifrenica con un’estensione di circa 5 cm (Fig. 1A e B).

Il caso esemplificativo 2 mostra uno stomaco toracico all’esame di tomografia computerizzata di un uomo di 55 anni con disfagia, disturbi epigastrici e rigurgito. Solo una piccola parte dello stomaco è stata trovata a livello subfrenico (fig. 2A a C).

Nel caso di studio 3 (Fig. 3A e B) , a un uomo di 52 anni è stata diagnosticata un’ernia gastrica paraesofagea alla TAC, che lamentava anche un fastidio epigastrico e disfagia occasionale.

Messaggi da portare a casa

• La disfagia deve essere vista come un sintomo, non come una diagnosi.
• Ci sono molte cause che richiedono una stretta collaborazione tra medici di base, internisti, neurologi, radiologi e chirurghi per la diagnosi e il trattamento.
• Oltre all’endoscopia, le procedure di imaging come la cinematica a raggi X, la TAC o la risonanza magnetica sono strumenti utili nella diagnosi differenziale della disfagia.
• La disfagia non è un cambiamento limitato a una certa età, ma i normali processi di invecchiamento possono influire negativamente sul suo decorso.
• L’ernia iatale come possibile causa di disfagia viene differenziata in ernia esofagoassiale e paraesofagea e merita un intervento chirurgico a partire dallo stadio II secondo Makuuchi.
• In casi estremi, l’intero stomaco può dislocarsi intratoracicamente.

Letteratura:

1. Disfagia. https://flexikon.doccheck.com/de/Dysphagie (ultimo accesso 15.02.2022).
2. Khan A, Carmora R, Traube M: Disfagia negli anziani. Clin Geriatr Med 2014; 30(1): 43-53.
3. Lancaster J: Disfagia: natura, valutazione e gestione. Br J Community Nurs 2015; Suppl Nutrition: S28-32.
4. Lawlor CM, Choi S: Diagnosi e gestione della disfagia pediatrica. Recensione. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 146(2): 183-191.
5. Mori T, Nagao G, Sugiyama M: Riparazione dell’ernia paraesofagea. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2012; 18(4): 297-305.
6. Nishizawa T, Suzuki H: Ernia iatale. Nihon Rinsho 2016; 74(8): 1339-1342.
7. Philpott H, Garg M, Tomic D, Balasubramanian S, Sweis R: Disfagia: pensare fuori dagli schemi. World J Gastroenterol 2017; 23(38): 6942-6951.
8. Tiefenböck F: Disfagia, www.netdoktor.de/symptome/dysphagie (ultimo accesso 15.02.2022).
9. Weyhe D, Uslar V, Kühne J, Kluge A: Ernia iatale: standard e controversie nella diagnosi e nel trattamento. Chirurgo 2019; 90(4): 331-348.

PRATICA GP 2022; 17(3): 21-23