Disfunzione neurogena della vescica nella sclerosi multipla

I pazienti con SM dovrebbero essere istruiti precocemente sui possibili e comuni disturbi della vescica. La consapevolezza del problema da parte dei medici curanti dovrebbe essere aumentata, in modo da poter avviare in tempo una diagnosi e una terapia adeguate ed evitare le complicazioni. Un disturbo dell’andatura è adatto come criterio iniziale per un chiarimento urologico. Gli obiettivi della terapia per la disfunzione vescicale nella SM sono garantire lo svuotamento periodico e completo della vescica, trattare o controllare la vescica iperattiva/incontinenza, proteggere il tratto urinario superiore e prevenire le complicanze, soprattutto le infezioni del tratto urinario. Le infezioni ricorrenti delle vie urinarie nella SM favoriscono la progressione della SM; la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie significa quindi prevenzione delle ricadute o della progressione.

La sclerosi multipla (SM), come malattia infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale, è la malattia neurologica più comune nella giovane età adulta. Gli ultimi decenni sono stati caratterizzati da un enorme aumento delle conoscenze sull’eziologia e sull’immunopatogenesi della malattia. Queste nuove scoperte sono culminate in opzioni di trattamento immunologicamente orientate, ormai consolidate.

Oltre ai disturbi della funzione motoria, dei nervi cranici, dei sintomi neuropsicologici e del dolore, i deficit funzionali vegetativi, come la disfunzione del tratto urinario o l’incontinenza urinaria, limitano in modo particolare la qualità di vita delle persone colpite. Questi disturbi causano complicazioni e influiscono negativamente su altri sintomi della malattia, come la spasticità e la stanchezza.

Sintomi del tratto urinario: quasi tutti i pazienti con SM ne sono affetti

I sintomi del tratto urinario sono già il sintomo iniziale della malattia nel 15% delle persone colpite, e l’80% ha problemi di minzione nel corso della malattia. Dopo dieci anni di malattia, quasi tutti i pazienti sono affetti da disfunzione vescicale [1]. Se esistono disturbi dell’andatura, si può ipotizzare una disfunzione della vescica. La disfunzione della vescica urinaria e l’incontinenza urinaria riducono significativamente la qualità della vita delle persone colpite. I sintomi della malattia di base e la funzione del tratto urinario possono influenzarsi e rafforzarsi a vicenda, come il rafforzamento reciproco della spasticità della vescica e degli arti.

La disfunzione della vescica nelle prime fasi della SM si manifesta spesso con disturbi di ritenzione urinaria, che possono essere raggruppati nel complesso di sintomi della vescica iperattiva con o senza incontinenza da urgenza. La disfunzione della vescica nella SM avanzata si manifesta sempre più spesso come una disfunzione combinata di immagazzinamento e di evacuazione, con la ritenzione urinaria che si aggiunge ai sintomi della vescica iperattiva. Nei casi di disfunzione vescicale che non può essere controllata in modo conservativo nella SM avanzata e in un tratto urinario funzionalmente e morfologicamente scompensato, spesso si pone la domanda se e quando sia indicata la diversione urinaria.

Complicazioni dei disturbi del tratto urinario

Le complicazioni della SM nel tratto urinario inferiore e superiore sono comuni. Le infezioni delle vie urinarie si verificano regolarmente in circa un terzo di tutti i pazienti e il rischio aumenta in relazione alla presenza di urina residua, al sesso (42% nelle donne contro il 17% negli uomini), alla presenza di un catetere permanente e all’elevata pressione vescicale come conseguenza di un detrusore iperattivo. I danni al tratto urinario inferiore, come l’ispessimento della parete vescicale, le trabecole o i diverticoli, si verificano fino al 30% dei pazienti.

Anche l’incidenza del cancro alla vescica è più alta nella SM rispetto alla popolazione generale, soprattutto in presenza di cateteri indwelling e di immunosoppressione. Anche il tratto urinario superiore può essere interessato da complicazioni: Infezioni delle vie urinarie superiori nell’8% dei pazienti, dilatazione delle vie urinarie superiori nell’8% dei casi, reflusso vescico-ureterale nel 5% e urolitiasi nel 2-11% [2]. I principali fattori di rischio per le complicazioni nel tratto urinario superiore sono la durata della malattia, un catetere indwelling, contrazioni detrusoriali non inibite di elevata ampiezza o pressione detrusoriale permanentemente elevata. I fattori di rischio secondari sono la dissinergia detrusore-sfintere, l’età superiore ai 50 anni e il sesso maschile.

Lesione del tratto piramidale e disturbo della vescica

La correlazione tra lesione del tratto piramidale e disfunzione vescicale nella SM è notevole. Una lesione del tratto piramidale si correla con i sintomi irritativi del tratto urinario, con la disfunzione del tratto urinario e con i risultati urodinamici di una vescica iperattiva e della dissinergia detrusore-sfintere. Il danno morfologico al tratto urinario inferiore e superiore è anche associato al tratto piramidale [3–6].

Un disturbo dell’andatura nella SM, spesso associato a una lesione del tratto piramidale, è quindi adatto come criterio iniziale per una valutazione urologica, e anche i pazienti urologicamente asintomatici possono essere indirizzati a una valutazione urologica. La chiarificazione e il trattamento dei disturbi della vescica legati alla SM servono a mantenere o ripristinare la qualità della vita e ad evitare complicazioni.

Valutazioni iniziali e terapia comportamentale

I sintomi del tratto urinario nella SM spesso causano incertezza nel neurologo per quanto riguarda la diagnosi e la terapia necessarie. Prima del chiarimento e del trattamento, si dovrebbe chiedere il livello di sofferenza e determinare individualmente il desiderio di terapia. I capisaldi della diagnosi iniziale sono il protocollo di bevuta e minzione, compresa la documentazione degli episodi di incontinenza urinaria, la diagnostica delle urine, l’ecografia del tratto urinario e l’uroflussimetria con determinazione dell’urina residua.
Semplici misure di terapia comportamentale costituiscono la base della terapia: queste includono la regolazione della quantità di bere, la minzione a intervalli di tempo fissi o quando viene sollecitata da un assistente, ed esercizi del pavimento pelvico che promuovono e mantengono la continenza.

Ulteriori diagnosi

Se l’addestramento comportamentale e il trattamento sintomatico non portano alla continenza o se è prevista una terapia chirurgica, si raccomanda un’ulteriore valutazione che includa un esame neurologico-neurofisiologico e urodinamico in un centro specializzato. Il disturbo della vescica dopo la paraplegia ha un carattere modello nella classificazione del tipo di disturbo in base al livello di paralisi. Tuttavia, nelle malattie neurodegenerative come la SM, i disturbi della funzione del tratto urinario si presentano più complessi e variabili nel tempo. Tuttavia, la classificazione della disfunzione del tratto urinario determina anche la strategia per ripristinare l’immagazzinamento e lo svuotamento dell’urina nel modo più fisiologico possibile.

L’esame neurologico serve a valutare il deficit neurologico a livello mentale, sensoriale e motorio. Lo stato mentale comprende gli aspetti dell’attenzione, della comprensione, dell’orientamento, della memoria e dell’attività; è importante per il chiarimento diagnostico e per la scelta delle opzioni terapeutiche. L’esame delle funzioni sensoriali comprende l’esame dei dermatomi rilevanti per quanto riguarda la sensazione del tatto e del dolore. La perdita della funzione sensoriale può indicare il livello di una lesione neurologica. Lo stato motorio valuta la forza muscolare, il tono muscolare, i movimenti muscolari anomali e i segni di denervazione.

Anche la mobilità del paziente è importante per la scelta della terapia. La capacità di contrarre e rilassare volontariamente gli sfinteri uretrali e anali dimostra una normale innervazione motoria del pavimento pelvico. In combinazione con l’esame del tono dello sfintere anale, si può concludere la localizzazione della lesione. I riflessi pelvici verificano l’integrità dei segmenti del midollo spinale, come il riflesso bulbocavernoso che verifica i segmenti S2-4 e il nervo pudendo. Un test di provocazione con acqua ghiacciata all’inizio dell’esame urodinamico consente di rilevare un deficit neurologico a livello del midollo spinale o soprapontino.

Esame urodinamico

Sulla base dell’esame videourodinamico con classificazione della disfunzione come disfunzione di immagazzinamento, di svuotamento o combinata di immagazzinamento e svuotamento, viene sviluppato il concetto di terapia. L’esame urodinamico rivela risultati normali in un massimo del 34% dei pazienti sintomatici. Le osservazioni urodinamiche comuni sono l’iperattività del detrusore (65%), l’ipoattività del detrusore (25%), l’alterazione della compliance (2-10%) e la dissinergia detrusore-sfintere (35%). La combinazione di più risultati urodinamici è comune, come l’iperattività del detrusore e la dissinergia detrusore-sfintere nel 43-80% dei casi. I risultati urodinamici cambiano nel tempo: il 55% dei pazienti mostra cambiamenti nella capacità vescicale, nella contrattilità, nella pressione detrusoriale e nella compliance nelle misurazioni ripetute. La dissinergia detrusore-sfintere, invece, di solito rimane costante al 60% [1].

Obiettivi della terapia

Da un punto di vista terapeutico, si presentano i seguenti obiettivi:

• Assicurare lo svuotamento periodico e completo della vescica.
• Trattamento o controllo della vescica iperattiva/incontinenza
• Protezione del tratto urinario superiore
• Evitare le complicazioni, soprattutto le infezioni del tratto urinario, poiché le infezioni ricorrenti del tratto urinario possono favorire la progressione della SM. La prevenzione delle infezioni delle vie urinarie nella SM significa quindi anche prevenzione delle ricadute o della progressione [7].

È importante sviluppare un concetto praticabile per ogni singolo paziente e trattare entrambi i componenti nel caso di disturbi combinati di immagazzinamento e svuotamento.

Farmaci, cateterismo, neuromodulazione sacrale o intervento chirurgico

Nel trattamento anticolinergico della vescica iperattiva, si devono considerare le interazioni con i farmaci esistenti e si devono preferire gli agenti che non hanno effetti collaterali sul sistema nervoso centrale o che ne hanno solo di lievi (cloruro di trospio, darifenacina). In alternativa, si possono utilizzare i beta-3 mimetici (Mirabregon). In caso di effetto insufficiente o di intolleranza, si può prendere in considerazione l’iniezione di tossina botulinica nel detrusore [8]. La terapia farmacologica per la disfunzione della minzione legata allo sfintere comprende l’uso di alfa-bloccanti (tamsulosina, alfuzosina) e di farmaci antispastici (lioresal, dantrolene, tizanidina).

Il metodo di scelta per la disfunzione della vescica e l’urina residua >50% della capacità funzionale della vescica è l’autocateterismo intermittente. I prerequisiti che dipendono dal paziente sono la motivazione alla procedura, una sufficiente funzionalità della mano e la vista necessaria. L’istruzione esperta, la formazione tecnica e la consulenza sui modelli di catetere e sugli ausili speciali da parte di esperti infermieri appositamente formati sono fattori importanti per il successo. Dopo un apprendimento riuscito, l’autocateterismo può facilitare lo svuotamento della vescica per anni, senza complicazioni e infezioni. Si può raggiungere un’ottima qualità di vita sia per le donne che per gli uomini. Se l’autocateterismo non è possibile, anche la stimolazione vibratoria sovrapubica può essere utile come stimolo per lo svuotamento della vescica [9].

La neuromodulazione sacrale può essere utilizzata sia per la ritenzione urinaria che per i disturbi della minzione. Ai pazienti con sintomi da urgenza e incontinenza da urgenza, nonché con ritenzione urinaria nella dissinergia detrusore-sfintere, dovrebbe essere proposto questo metodo [10,11]. Nella SM avanzata con un tratto urinario funzionalmente e morfologicamente scompensato, possono essere prese in considerazione procedure chirurgiche come l’aumento della vescica [12] o la diversione urinaria [13,14].

Letteratura:

1. Litwiller SE, Frohman EM, Zimmern PE: La sclerosi multipla e l’urologo. J Urol 1999; 161(3): 743-757.
2. de Seze M, et al: La vescica neurogena nella sclerosi multipla: revisione della letteratura e proposta di linee guida di gestione. Mult Scler 2007; 13(7): 915-928.
3. Zachoval R, et al: [Association between neurologic involvement and lower urinary tract dysfunction and their symptoms in patients with multiple sclerosis]. Progres en urologie : journal de l’Association francaise d’urologie et de la Societe francaise d’urologie 2003; 13(2): 246-251.
4. Giannantoni A, et al: Disfunzioni urologiche e coinvolgimento del tratto urinario superiore nei pazienti con sclerosi multipla. Neurourol Urodyn 1998; 17(2): 89-98.
5. Betts CD, et al: Sintomi urinari e caratteristiche neurologiche della disfunzione vescicale nella sclerosi multipla. J of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1993; 56(3): 245-250.
6. Awad SA, et al: Relazione tra stato neurologico e urologico nei pazienti con sclerosi multipla. J Urol 1984; 132(3): 499-502.
7. Metz LM, et al: Le infezioni del tratto urinario possono scatenare una ricaduta nella sclerosi multipla. Axone 1998; 19(4): 67-70.
8. Mehnert U, et al.: L’effetto della tossina botulinica di tipo a sui sintomi della vescica iperattiva nei pazienti con sclerosi multipla: uno studio pilota. J Urol 2010; 184(3): 1011-1016.
9. Medaer R, Kovacs L: Svuotamento della vescica assistito da vibrazioni nella sclerosi multipla. Lancet 1978; 1(8067): 768-769.
10. Minardi D, Muzzonigro G: Neuromodulazione sacrale nei pazienti con sclerosi multipla. World J Urol 2012; 30(1): 123-128.
11. Marinkovic SP, Gillen LM: Neuromodulazione sacrale per i pazienti con sclerosi multipla con ritenzione urinaria e cateterismo intermittente pulito. International Urogynecology J  2010; 21(2): 223-228.
12. Zachoval R, et al: Cistoplastica additiva nei pazienti con sclerosi multipla. Urologia internationalis 2003; 70(1): 21-26; discussione 26.
13. DeLong J, Tighiouart H, Stoffel J: Diversione/ricostruzione urinaria nei casi di sclerosi multipla secondaria progressiva intollerante al catetere con sintomi urinari refrattari. J Urol 2011; 185(6): 2201-2206.
14. Desmond AD, Shuttleworth KE: I risultati della diversione urinaria nella sclerosi multipla. Br J Urol 1977; 49(6): 495-502.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(1): 12-14